2023年ESC瓣膜病指南解读（教学课件）.ppt

2022ESC/EACTS 瓣膜性心脏病治疗指南解读瓣膜性心脏病治疗指南解读 吴永健吴永健 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 国家心血管病中心国家心血管病中心 背景背景 人口老龄化，瓣膜性心脏病VHD随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担 背景背景 人口寿命延长，退行性瓣膜病发病率增加 目前最常见的VHD为钙化性AS和MR，AR和MS变得相对少见 Euro Heart Survey中VHD分布情况 背景背景 Euro Heart Survey单瓣膜病的病因分析 背景背景 现有的ESC指南发布于2022，至今 诊断方法的进展特别是超声心动图 外科瓣膜修复的进一步开展和经皮介 入技术的引入主要是TAVI和edge-to-edge技术，治疗选择发生变化 认识到心脏病学家和心外科医师在患者协同处理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南 患者评估患者评估 评估接受瓣膜干预患者的重要问题评估接受瓣膜干预患者的重要问题 瓣膜性心脏病是否严重？患者是否有病症？患者病症是否与瓣膜病相关？患者的预期寿命和生活质量怎样？患者干预的预期获益VS.自然结局是否超过其风险？患者的期望是什么？对于方案实施的干预措施，现有资源是否适宜？患者评估患者评估 目的 诊断、定量、评估VHD的机制及预后 评估团队 包括心脏病学家、心外科医师、影像学专家、麻醉专家 其他：如全科医师、老年病学专家或重症医学专家 患者评估患者评估 临床评价 病症、合并症 查体听诊 超声心动图-关键技术 确定VHD诊断、评估其严重性及预后 需要验证超声心动图诊断VHD的严重程度、机制、瓣膜解剖与临床评价之间的一致性 重度瓣膜狭窄超声心动图诊断标准重度瓣膜狭窄超声心动图诊断标准 重度瓣膜返流超声心动图诊断标准重度瓣膜返流超声心动图诊断标准 定性诊断 重度瓣膜返流超声心动图诊断标准重度瓣膜返流超声心动图诊断标准 半定量及定量诊断 其他检查方法其他检查方法 运动试验 显露无病症患者 评估无病症AS预后 负荷超声心动图 小剂量多巴酚丁胺刺激试验适用于LV功能受损/低压力阶差的AS患者 运动超声心动图可评估AS、MS、MR的严重程度、预后等 经食道超声心动图TOE 疑心血栓、人工瓣膜功能不全、心内膜炎时 术中TOE 三维超声心动图3DE 评估瓣膜解剖特征 其他检查方法其他检查方法 心脏磁共振CMR 比超声心动图更准确评价瓣膜返流量及左心功能 进一步评估右心功能 多层计算机体层摄影术MSCT 胸主动脉成像 TAVI术前检查 心导管检查 只应用于非侵入性检查结果与临床评价不符时 B-型脑钠肽BNP 有助于MR及AS的危险分层 合并冠心病患者的处理合并冠心病患者的处理 Class Level 冠状动脉疾病的诊断 严重瓣膜性心脏病的患者，以及合并一下任何情况的患者，在瓣膜行外科手术前建议行冠状动脉造影 冠状动脉疾病病史 怀疑心肌缺血 左室收缩功能不全 男性年龄超过40岁及绝经后的妇女=1项心血管危险因素 I C 评估继发性二尖瓣反流时，建议行冠状动脉造影 I C 心脏再血管化治疗的适应症 主动脉瓣/二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄=70%的患者，推荐行CABG。I C 主动脉瓣/二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄=5070%的患者，应考虑行CABG。IIa C 患者评估患者评估 治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析 老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。术前风险评估 风险评分系统Euroscore或STS评分 专业心脏团队的临床判断 治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定 主动脉瓣返流主动脉瓣返流 Aortic Regurgitation)AR外科手术适应症外科手术适应症 Class Level A.严重主动脉瓣反流外科手术适应症 外科手术推荐用于有症状的患者 I B 对于无症状的患者，静息LVEF50%的无症状患者,合并左室扩张(LVEDD70mm,或LVESD50mm,或LVESD25mm/m2BSA)，应考虑到外科手术治疗。IIa C B.主动脉根部疾病外科手术适应证（无论AR的严重程度如何）主动脉根部疾病的患者，升主动脉最大内径d=50mm，马凡综合征的患者，推荐接受 手术治疗 I C 主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下所述的患者,应当考虑外科手术:=45mm马凡综合征合并危险因素的患者=50mm二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者=其他情况的患者 IIa C AR药物治疗 血管扩张剂及正性肌力药 改善外科术前重度心衰患者的病情 目前尚无证据支持血管扩张剂用于无病症且无高血压的患者 马凡综合征患者外科术前、术后应考虑使用受体阻滞剂 随访 重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，那么每年随访一次 马乏综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图 AR治疗原那么治疗原那么 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis 有病症有病症AS外科外科AVR手术适应症手术适应症 Class Level 重度AS合并存在任何有关AS症状的患者，是AVR的适应证。I B 重度AS，同时需接受CABG，升主动脉或其他瓣膜手术的患者，是AVR的手术适应证。I C 重度、有症状的AS高危患者，适合行TAVI，但是“心脏团队”根据个体的风险特征和解剖适宜程度考虑，支持行外科手术，此时应当考虑AVR。IIa B 中度AS患者，需接受CABG术，升主动脉外科手术或其他瓣膜手术，应考虑行AVR。IIa C 经反复分析明确的有症状的、低血流、低压力阶差（40mmHg）、EF正常的重度AS患者，应当考虑AVR。IIa C 有症状的重度AS患者，低血流、低压力阶差伴EF下降，但仍有血流储备者，应考虑行AVR。IIa C 有症状的重度AS患者，低血流、低压力阶差、以及LV功能不全且无血流储备，可考虑行AVR。IIb C 无病症无病症AS外科外科AVR手术适应症手术适应症 Class Level 重度AR，合并LV收缩功能不全（LVEF5.5m/s，或 重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度=0.3m/s每年。IIa C 无症状的重度AS患者，EF正常，且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，可以考虑行AVR：重复测定，脑钠肽水平显著升高，且无其它解释。运动时平均压力阶差上升20mmHg。无高血压的情况下，过度左室肥厚。IIb C 经导管主动脉瓣植入术经导管主动脉瓣植入术TAVI适应症适应症 Class Level TAVI仅应由多学科结合的“心脏团队”实施，包括心脏学专家，心脏外科医师，如果需要还包括其他学科专家。I C TAVI仅能在可以实施心脏外科手术的医院内进行。I C 合并症状的重度AS患者，经“心脏团队”评估不宜接受AVR治疗，且经TAVI治疗生活质量可能获得改善，经考虑伴发疾病的情况、预期寿命超过1年者，是TAVI的适应证。I B 合并症状的重度、高危AS患者，仍适合于行外科手术，但是“心脏团队”根据患者个体风险状况和解剖适合程度，支持行TAVI治疗者，可考虑行TAVI治疗。IIa B 经导管主动脉瓣植入术经导管主动脉瓣植入术TAVI禁忌症禁忌症 绝对禁忌绝对禁忌 当地无“心脏团队”和无实施心脏外科手术能力。适合 TAVI，作为AVR的替代，未获得“心脏团队”的确认 临床 估计预期寿命1年 因为伴发疾病，TAVI不可能改变生活质量 重度、原发、相关的其他瓣膜疾病，引起患者大多数症状，只能通过外科手术治疗 解剖 瓣膜大小不适合（29mm）。左心室内血栓 活动性心内膜炎 冠脉开口阻塞风险较高（瓣膜钙化不对称，瓣环和冠状动脉开口之间的距离较短，主动脉窦小）。升动脉或弓部存在斑块合并活动性血栓。经股动脉或锁骨下途径：血管内径不足（血管内径、钙化、迂曲）。相对禁忌症 二叶式主动脉瓣或非钙化性瓣膜 需行再血管化治疗而未经治疗的冠状动脉疾病。血流动力学不稳定 LVEF20%.经心尖途径:严重肺部疾病,左室心尖不能探及.TAVI is a promising therapy,but AS patients havent benefit from it in China Most patients with severe AS have died during waiting “Quench ones thirst by thinking of looking at plums 球囊瓣膜成形术适应症球囊瓣膜成形术适应症 当血流动力学不稳定，行外科手术处于高危时的姑息治疗 重度AS伴有相应病症，而需行紧急、大型非心脏手术时 还可作为外科手术或TAVI过渡的桥梁 AS药物治疗 无证据说明他汀类药物可延缓疾病进展 从动脉粥样硬化危险因素考虑，应使用 随访 无病症的重度AS应至少每6个月接受再评估 病症、运动耐量的变化 可监测BNP 如果存在明显钙化，轻度和中度AS应每年接受再评估 年轻的轻度AS，且没有明显钙化的患者随访期可延长到2-3年 重度重度AS处理原那么处理原那么 是是 否否 外科手术外科手术 6-12个月或病个月或病症出现时再次症出现时再次评估评估 病症病症 LVEF 50%患者体力活动频繁患者体力活动频繁 是是 重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄 1cm2或或30%，LVESD55mm、有症状的患者适宜外科手术治疗。I B 重度LV功能不全(LVEF55mm)的患者,药物治疗效果不佳,持久性瓣膜修复的可能性大,伴发疾病较少,应当考虑行外科手术治疗。IIa C 重度LV功能不全(LVEF55mm)的患者,药物治疗效果不佳,持久性瓣膜修复的可能性不大,伴发疾病较少,可能考虑行外科手术治疗。IIb C 无病症的原发性重度无病症的原发性重度MR外科手术适应症外科手术适应症 Class Level LV功能不全的无症状患者（LVESD=45mm和/或LVEF50mmHg），应当考虑外科手术。IIa C 无症状患者伴LV功能大致正常,持久性瓣膜修复的可能性大,外科手术风险低、瓣叶连枷且LVESD=40mm,应当行考虑外科手术。IIa C 无症状的患者,LV功能尚可,持久性瓣膜修复的可能性大,外科手术风险低,如果合并以下情况,可以考虑行外科手术:左房扩大(容积指数=60ml/m2 BSA)伴窦性心律，或 运动时肺动脉高压（SPAP=60mmHg）IIb C 慢性原发性重度慢性原发性重度MR处理原那么处理原那么 继发性继发性MR外科手术适应症外科手术适应症 edge-to-edge技术技术 有病症的重度继发性MR患者，被判定不宜手术治疗或外科手术高危，强化药物治疗效果不佳，预期寿命超过1年者，可以考虑缘对缘技术edge-to-edge MR药物治疗 血管扩张剂包括ACEI不推荐用于无心衰的MR患者 随访 无病症的重度MR，LV功能大致正常者应每6个月随访，每年进行超声心动图检查 如检查指标较上次出现明显变化，随访时间应更短 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis 经皮二尖瓣别离术禁忌症经皮二尖瓣别离术禁忌症 二尖瓣口面积1.5cm2 左房血栓 超过中度返流 严重或双瓣叶的钙化 无交界处融合 伴重度主动脉瓣病变，或重度三尖瓣狭窄和返流 合并冠状动脉疾病，需行旁路移植术 经皮二尖瓣别离术适应症经皮二尖瓣别离术适应症 MS药物治疗 利尿剂、受体阻滞剂及调节心率的CCB可改善运动耐量 窦性心律患者，既往有栓塞史或左房血栓，建议抗凝治疗 TOE显示有云雾状回声或左房扩大M超声示左房内径50mm或左房体积60ml/m2BSA 随访 重度MS而无病症的患者，如未接受介入治疗，应每年随访，进行临床和超声心动图检查 对于行PMC成功的患者的处理等同于无病症者 对于行PMC不成功且病症持续的患者，应及早考虑外科手术治疗，除非存在明显的手术禁忌证。有临床意义的有临床意义的MS处理原那么处理原那么 三尖瓣疾病三尖瓣疾病 Tricuspid Disease 三尖瓣外科手术适应症三尖瓣外科手术适应症 人工瓣