2023年CRRT与中毒（教学课件）.ppt

血液净化在急性中毒中的应用进展 血液净化技术范畴 血液透析血液透析HD)HD)血液滤过血液滤过 (HF)(HF)血液透析滤过血液透析滤过 (HDF)(HDF)血浆置换血浆置换 (PE)(PE)吸附疗法吸附疗法-免疫吸附、血浆灌流吸附免疫吸附、血浆灌流吸附(HP)(HP)、配、配对血浆滤过吸附对血浆滤过吸附CPFACPFA、内毒素吸附、血、内毒素吸附、血脂吸附脂吸附 连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗-CRRTCRRT 血液净化技术根本原理 原 理 连续治疗 间断治疗 弥散 C-AV/VV-HD 单纯透析(HD)对流 C-AV/VV-HF 血液滤过 AV/VV-SCUF 单纯超滤 弥散对流 C-AV/VV-HDF 血液透析滤过 吸附 特异、非特异 血浆置换 CVVHD CVVH 众多文献证实菊酚等中分子物质能迅速通过高众多文献证实菊酚等中分子物质能迅速通过高通量滤器膜而被去除，血液滤过及血液透析去通量滤器膜而被去除，血液滤过及血液透析去除效果较好除效果较好 一般化学剂分子量相对较小，很少超过菊酚，一般化学剂分子量相对较小，很少超过菊酚，因此从分子量角度观察，这些物质中毒后采用因此从分子量角度观察，这些物质中毒后采用血液净化去除效果是较好的血液净化去除效果是较好的 但考虑到分布容积但考虑到分布容积Vd及蛋白结合率，那么及蛋白结合率，那么情况完全不同情况完全不同 影响毒物血液净化去除的因素 分布容积分布容积(Vd 半衰期半衰期(T l2)去除率去除率 蛋白结合率蛋白结合率 血液净化方法的选择 血液透析HD 目前认为目前认为,小分子小分子(35000U以下以下)、Vd小小、低蛋白结合率的水溶性药物及毒物能快速低蛋白结合率的水溶性药物及毒物能快速通过透析膜弥散通过透析膜弥散,对其去除效果较好对其去除效果较好 其绝对指征包括：甲醇、乙二醇、锂盐中其绝对指征包括：甲醇、乙二醇、锂盐中毒毒 HD在急性中毒中的应用 经临床证明经临床证明 HD治疗有效的中毒种类有治疗有效的中毒种类有:乙酰水杨乙酰水杨酸、醇、酸、醇、2,4双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸盐、溴化物、碘等盐、溴化物、碘等 HD对血流动力学的影响较大且必须应用抗凝药对血流动力学的影响较大且必须应用抗凝药等等,限制了其在婴幼儿、老年人、心血管疾病患限制了其在婴幼儿、老年人、心血管疾病患者以及有出血病史或出血倾向患者中的应用者以及有出血病史或出血倾向患者中的应用 血液灌流(HP)治疗急性中毒是治疗急性中毒是 HP在临床上的主要用途在临床上的主要用途 HP和和HD一样，亦对中、大分子质量的毒物去一样，亦对中、大分子质量的毒物去除效果差除效果差 对对Vd 大、脂溶性高、易与蛋白结合的药物或大、脂溶性高、易与蛋白结合的药物或毒物毒物,HP的去除效果较的去除效果较 HD好好 以上是药物血液净化的排出比例，而非整体的去除情况 血液灌流(HP)HP治疗抗精神失常药、安眠药中毒的疗效治疗抗精神失常药、安眠药中毒的疗效最好最好,对有机磷农药、除草剂中毒的疗效次对有机磷农药、除草剂中毒的疗效次之之,对灭鼠药疗效较差对灭鼠药疗效较差 HP对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好抢救效果最好,远远超过远远超过 HD,此类中毒患此类中毒患者应首选者应首选 HP 血液灌流(HP)对百草枯中毒的治疗对百草枯中毒的治疗,有学者主张应尽早进行有学者主张应尽早进行 HP，但尚有争议但尚有争议 HP能够有效去除毒鼠强中毒患者体内的毒物能够有效去除毒鼠强中毒患者体内的毒物,且且较大制剂炭肾去除毒物作用好较大制剂炭肾去除毒物作用好 HP最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡平衡,必要时应联合运用必要时应联合运用 HD治疗，尤其适于混治疗，尤其适于混合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭 血液滤过HF 一般截留相对分子质量为一般截留相对分子质量为 40 kd60 kd的分的分子物质子物质,对小分子的去除能力逊于透析对小分子的去除能力逊于透析 相比于相比于 HD,它们能将相对分子质量较高它们能将相对分子质量较高(40 000U)的毒物去除掉并在血流动力学上使危的毒物去除掉并在血流动力学上使危重患者较易耐受重患者较易耐受 血液滤过HF 单纯单纯 HF很少用于急性中毒的治疗很少用于急性中毒的治疗 一般联合用于铁中毒一般联合用于铁中毒(和去铁胺合用和去铁胺合用)、铅、铅中毒中毒(与与 EDTA合用合用)及地高辛、百草枯、及地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、甲醛溶液等中万古霉素、抗组胺类药物、甲醛溶液等中毒的治疗毒的治疗 血浆置换PE 血浆置换主要用于去除蛋白结合率高血浆置换主要用于去除蛋白结合率高(60%)，用其他血液净化方法效果不佳的毒，用其他血液净化方法效果不佳的毒物的去除物的去除 在治疗急性中毒方面在治疗急性中毒方面,PE不仅可以迅速去除不仅可以迅速去除血浆中的毒物或药物血浆中的毒物或药物,还可以非特异性地去还可以非特异性地去除炎性递质、补充正常的血浆成分、增强除炎性递质、补充正常的血浆成分、增强机体的免疫功能等机体的免疫功能等 血浆置换PE 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 PE不仅可以有效地去除毒物不仅可以有效地去除毒物,而而且可以输入含有较丰富活性的胆碱酯酶且可以输入含有较丰富活性的胆碱酯酶(CHE)对同时伴肝功能衰竭者可有效去除体内有毒代谢对同时伴肝功能衰竭者可有效去除体内有毒代谢产物产物,故也用于肝功能衰竭的抢救故也用于肝功能衰竭的抢救 特别是有明显溶血及高铁血红蛋特别是有明显溶血及高铁血红蛋 白血症时白血症时(如氯如氯酸钠中毒酸钠中毒)时可考虑全血置换时可考虑全血置换 血浆置换PE 一般建议必须有临床毒理学证据才能说明应用一般建议必须有临床毒理学证据才能说明应用 PE的合理性的合理性,并且该毒物的血浆蛋白结合率应并且该毒物的血浆蛋白结合率应 80%,分布体积分布体积 0.2 L/kg PE对毒鼠强的单次去除率为对毒鼠强的单次去除率为35.32%,对氧化乐果的对氧化乐果的单次去除率平均可达单次去除率平均可达47.42%临床亦证实临床亦证实 PE对毒蛇咬伤、安眠药中毒、重金对毒蛇咬伤、安眠药中毒、重金属中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理学证明属中毒、毒覃中毒有效，但缺乏毒理学证明 急性中毒有哪些严重并发症？ARF ARDS SEPSIS/休克/MODS 神经毒性/昏迷 血液系统 如何降低和治疗急如何降低和治疗急性中毒并发症？性中毒并发症？序贯性血液净化排毒 血液净化的肾替代/液体控制治疗 血液净化的免疫调节治疗 序贯性血液净化排毒序贯性血液净化排毒 连续性血液净化连续性血液净化 (CRRT)(CRRT)分子吸附再循环系统分子吸附再循环系统 (MARS)(MARS)连续性血液净化(CRRT)其去除速率不如其去除速率不如IHD，但保持内环境稳定，但保持内环境稳定，可用于病情较重、血流动力学不稳定的患者可用于病情较重、血流动力学不稳定的患者 其持续性特点，可使毒物浓度持续降低，用其持续性特点，可使毒物浓度持续降低，用于序贯性血液净化于序贯性血液净化 CRRTCRRT与与IRRTIRRT的区别的区别 优优 点点 缺缺 点点 连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程更具有生理过程 单位时间内效率低单位时间内效率低 累计去除率高累计去除率高 治疗时间长治疗时间长 血流动力学耐受性好血流动力学耐受性好 出血危险性高出血危险性高 缓慢超滤缓慢超滤 循环内凝血几率高循环内凝血几率高 去除炎症介质去除炎症介质 置导管风险、低体温置导管风险、低体温,低磷低磷 间断替代治疗间断替代治疗 应用普遍应用普遍 血流动力学耐受性差血流动力学耐受性差 单位时间内效率高单位时间内效率高 超滤受限超滤受限 活动不受限活动不受限 较少有生理过程较少有生理过程 可用各种透析机可用各种透析机 内环境波动较大内环境波动较大 分子吸附再循环系统(MARS)MARS主要由膜别离、白蛋白再生循环和低流透析三主要由膜别离、白蛋白再生循环和低流透析三局部组成。膜别离的功能由透析柱完成，后者是由聚局部组成。膜别离的功能由透析柱完成，后者是由聚砜组成的中空纤维膜砜组成的中空纤维膜 MARS的整个工作过程：的整个工作过程：1患者血液中的水溶性游离毒素借浓度梯度差患者血液中的水溶性游离毒素借浓度梯度差首先转移到白蛋白再生循环中，再进一步移动到低流首先转移到白蛋白再生循环中，再进一步移动到低流透析液中，得以去除透析液中，得以去除 2患者血液中的白蛋白结合毒素那么在跨过患者血液中的白蛋白结合毒素那么在跨过MARS膜后，立即被白蛋白再循环液中的白蛋白结合，膜后，立即被白蛋白再循环液中的白蛋白结合，在流经阴离子交换柱和活性炭吸附柱时，毒素被滞留在流经阴离子交换柱和活性炭吸附柱时，毒素被滞留在吸附柱上，白蛋白与毒素别离，白蛋白上的毒素结在吸附柱上，白蛋白与毒素别离，白蛋白上的毒素结合位点再次空缺，得以重新与进入白蛋白再生循环的合位点再次空缺，得以重新与进入白蛋白再生循环的毒素结合。这样反复重复以上过程，就不断地降低了毒素结合。这样反复重复以上过程，就不断地降低了患者血液中的毒素，替代了正常肝脏的解毒功能患者血液中的毒素，替代了正常肝脏的解毒功能 分子吸附再循环系统(MARS)MARS 可用于去除肝功能衰竭时体内产生的大量可用于去除肝功能衰竭时体内产生的大量内源性蛋白结合毒素，同时还具有弥散去除功能，内源性蛋白结合毒素，同时还具有弥散去除功能，对水溶性毒素去除效果也较好对水溶性毒素去除效果也较好 对于已有明显肝功能障碍中毒患者对于已有明显肝功能障碍中毒患者MARS系统是系统是目前唯一有效方法目前唯一有效方法 其持续性特点及可以维持内环境平衡，亦应用于其持续性特点及可以维持内环境平衡，亦应用于序贯性血液净化序贯性血液净化 1.迅速控制重度中毒及迅速控制重度中毒及CRRT稳定内环境稳定内环境 HD+CRRT治疗重度中毒或者急性中毒合治疗重度中毒或者急性中毒合并并SEPSIS/MODS 如重度甲醇、碘或茶碱毒物中毒如重度甲醇、碘或茶碱毒物中毒 序贯性血液净化方法 2.逐步去除逐步去除 Vd 大的毒物，大的毒物，防止浓度反跳防止浓度反跳 这类毒物在吸收过程中，一般存在二次分布这类毒物在吸收过程中，一般存在二次分布现象现象，由于在血液中浓度很低，由于在血液中浓度很低，通过血液，通过血液净化方法对组织中毒物浓度影响小净化方法对组织中毒物浓度影响小 先采用先采用HP迅速降低血液浓度，再采用迅速降低血液浓度，再采用CRRT持续不断去除毒物，防止浓度反跳；并稳持续不断去除毒物，防止浓度反跳；并稳定内环境定内环境 如毒鼠强如毒鼠强 序贯性血液净化方法 3.蛋白结合率高亦可合并蛋白结合率高亦可合并Vd很大的毒很大的毒物，如铬及其盐类物，如铬及其盐类 可采用可采用HP和和PE甚至全血置换方法迅速降甚至全血置换方法迅速降低毒物浓度，再采用低毒物浓度，再采用MARS序贯治疗，序贯治疗，防止浓度反跳现象防止浓度反跳现象 序贯性血液净化方法 4.高蛋白结合率的药物严重中毒，由于高蛋白结合率的药物严重中毒，由于蛋白结合的饱和导致大量游离的药物蛋白结合的饱和导致大量游离的药物存在时存在时 可先行可先行 HD治疗后行治疗后行HP治疗，再进行治疗，再进行CRRT或者或者MARS的进一步毒物去除的进一步毒物去除 如严重丙戊酸中毒合并血液大量游离如严重丙戊酸中毒合并血液大量游离的丙戊酸的丙戊酸 序贯性血液净化方法 5.生物毒剂生物毒剂 生物毒素一般分子量较大，且多与组织亲和性生物毒素一般分子量较大，且多与组织亲和性 高高，造成的毒性反响有的不可逆，造成的毒性反响有的不可逆，因此采用血，因此采用血液净化治疗效果并不肯定液净化治疗效果并不肯定 Splendiani 等报道采用等报道采用HP联合联合C VVH治疗治疗2 例蘑例蘑菇中毒患者，经治疗后患者肝功能指标，包括菇中毒患者，经治疗后患者肝功