2023年CA治疗（教学课件）.ppt

WHO三阶梯癌症止痛工作回忆三阶梯癌症止痛工作回忆 1982：米兰：米兰 WHO癌症疼痛治疗指南起草。癌症疼痛治疗指南起草。1984：日内瓦：日内瓦 WHO癌症疼痛治疗指南定稿。癌症疼痛治疗指南定稿。1990.11：广州：广州 中国与中国与WHO举办首次研讨会。举办首次研讨会。1991.4:卫生部药发卫生部药发91第第12号：号：“关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗 工作的通知。工作的通知。1993.5:卫生部药发卫生部药发93第第22号：号：“关于下达癌症三阶梯疗法指导原那么的通知。关于下达癌症三阶梯疗法指导原那么的通知。1990至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。WHO三阶梯癌症止痛工作回忆三阶梯癌症止痛工作回忆 麻醉品的供给问题麻醉品的供给问题 1986.10:86卫药字第卫药字第86号文件：号文件：1.晚期癌症病人剧痛可申领晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供麻醉药品供 应卡。应卡。2.医生开麻醉药品处方一次不超过医生开麻醉药品处方一次不超过5日常日常 用量。用量。1998.11:国药监安国药监安98160号文件：号文件：“关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知 对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情 需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于 吗啡极量的限制。吗啡极量的限制。WHO三阶梯癌症止痛工作回忆三阶梯癌症止痛工作回忆 麻醉品的供给问题麻醉品的供给问题 1999.6:国管安国管安9948号文件：号文件：“关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题的通关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题的通知：知：1.申领麻醉卡。申领麻醉卡。2.癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张 处方不得超过处方不得超过15日常用量。日常用量。3.对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病 情需要和耐受情况决定剂量。情需要和耐受情况决定剂量。WHO三阶梯癌症止痛工作回忆三阶梯癌症止痛工作回忆 麻醉品的供给问题麻醉品的供给问题 国际禁毒公约的二大宗旨：国际禁毒公约的二大宗旨：麻醉药品有成瘾性麻醉药品有成瘾性必须进行管制，防必须进行管制，防止发生流弊。止发生流弊。麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可缺少的镇痛药缺少的镇痛药必须确保它的医疗供必须确保它的医疗供给。给。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗 WHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国 家贯彻?癌症三阶梯止痛方案?的一项重 要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划 分为高、中、低三个档次：高：10/人。中：110/人。低：1/人。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗 吗啡 兴旺国家 开展中国家 消耗量 n n 高 10/人 16(61.5)4(7.4)中 110/人 9(34.6)25(46.3)低 1/人 1(3.8)25(46.3)x我国吗啡消耗量为0.087/人。要到达中档至少需要增加10倍以上。麻醉药品的消耗麻醉药品的消耗 二类国家在二类国家在1998年吗啡消耗量年吗啡消耗量比较比较 国家 人 口 吗啡消耗量 类别 n 人数百万 均值x A 26 1028.951 30.1 19727 19.17 90.4 B 54 2393.189 69.9 2091 0.87 9.6 C 1 1243.738 36.3 108 0.087 0.005 x A：兴旺国家 B：开展中国家 C：中国 x A/B=22.0 A/C=220.3 B/C=10.0 DenmarkAustraUSAFranceUKGermanyJapanTaiwanChina1998年中1998年中国吗啡消国吗啡消耗量（kg/耗量（kg/百万人）百万人）0.080.616.2814.8325.0328.230.7233.5474.951998年中国吗啡消耗量（年中国吗啡消耗量（kg/百万人）百万人）麻 醉 药 品 的 消 耗麻 醉 药 品 的 消 耗 我 国 近 年 三 种 主 要 麻 醉 药 品 的 生 产 量我 国 近 年 三 种 主 要 麻 醉 药 品 的 生 产 量 80年 代年 代 90年 代年 代 药品药品 数量数量 年增减值年增减值 数量数量 年增减值年增减值 （均数（均数A）（均数）（均数M1）（均数（均数B）（均数（均数M2）B:A M2:M1 吗啡吗啡 232.00+0.87 974.87+6.01 4.20 7.71 可待因可待因 337.43+0.55 1987.13+7.68 5.89 13.96 生生 产产 量量 哌替啶哌替啶 1426.14+0.29 2024.37+0.77 1.42 2.65 吗啡吗啡 6.71-0.05 78.00+10.14 11.62/可待因可待因 395.29+0.12 2175.87+5.06 5.50 45.83 消消 耗耗 量量 哌替啶哌替啶 1483.00+0.14 2270.25+0.71 1.53 10.93 调研时间调研时间 1992 19971998 例数例数 1543 1555 病人来源病人来源 三省市肿瘤医院三省市肿瘤医院3和和 31省市肿瘤医院和综合医院省市肿瘤医院和综合医院 综合医院综合医院6住院病人住院病人 疼痛例数疼痛例数 789(51.1%)958(61.6%)不同病期疼痛发生的比例不同病期疼痛发生的比例 早期早期 30.0%中期中期 50.6%晚期晚期 66.4%疼痛的程度疼痛的程度 轻度轻度 57.7%53.8%中度中度 30.7%27.3%重度重度 11.6%5.3%剧烈剧烈 0.7%疼痛原因疼痛原因 主要由癌症引起主要由癌症引起 78.6%85.1%和癌症有关和癌症有关 6.0%10.7%由治疗引起由治疗引起 8.2%22.9%和癌症无关的疼痛和癌症无关的疼痛 7.2%2.9%有两种以上的原因有两种以上的原因 6.7%精神原因精神原因 13.9%我国癌痛两次调研的结果 上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果 1999 医师组人 患者组人 例数 1115 923 中重度疼痛 发生率 80.5 71 疼痛缓解率 84 83 上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果 影响疼痛控制因素影响疼痛控制因素 医师医师 患者患者 n%n%病人怕成瘾，未按病人怕成瘾，未按时用药时用药 743 86.2 担心成瘾尽量不使用担心成瘾尽量不使用止痛药止痛药 294 52.2 医生用药剂量不足医生用药剂量不足 614 71.2 药剂不好药剂不好 151 43.1 药物品种少，缺药药物品种少，缺药 84 9.7 剂量不足剂量不足 104 31.8 药品管理控制严药品管理控制严 566 65.7 因注射方式因注射方式 40 13.3 付反应：恶心呕吐付反应：恶心呕吐 106 12.3 付反应付反应 93 28.1 费用太贵费用太贵 48 5.6 费用太贵费用太贵 58 18.2 上海市癌痛调研结果上海市癌痛调研结果 三阶梯治疗原那么三阶梯治疗原那么 口服给药者：口服给药者：65.5 肌注：肌注：18.8 按时给药者：按时给药者：50.5 按需给药：按需给药：49.5 按阶梯给药：强阿片类用药占按阶梯给药：强阿片类用药占50.9 用药个体化：剂量缺乏者用药个体化：剂量缺乏者71.2 三阶梯镇痛方案及原那么三阶梯镇痛方案及原那么 弱阿片类药物弱阿片类药物辅助药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 疼痛消失疼痛消失 轻度轻度 疼痛疼痛 中度中度 重度重度 根本原那么：根本原那么：1、按阶梯给药、按阶梯给药 2、无创给药、无创给药 3、按时给药、按时给药 4、个体化、个体化 5、注意具体细节、注意具体细节 WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用 神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术 与局部切除术，与局部切除术，15 硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药 26 静脉和皮下用药静脉和皮下用药 520 口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药 7580 Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990 Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990 Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993 Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990 Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 WHO三阶梯止痛治疗原那么三阶梯止痛治疗原那么 口服给药口服给药(或透皮等非创伤性治疗途径或透皮等非创伤性治疗途径)长期服药长期服药、口服方便口服方便，增加患者自主性增加患者自主性。注射给药需别人帮助注射给药需别人帮助，且注射给药后血药浓度且注射给药后血药浓度易突然升高易突然升高。容易出现成瘾性及副作用容易出现成瘾性及副作用。一些病人有顽固性呕吐一些病人有顽固性呕吐，可予透皮或直肠给药可予透皮或直肠给药 有资料表现有资料表现，很少有人需注射给药很少有人需注射给药，除非在生除非在生命的最后几天命的最后几天。WHO三阶梯止痛治疗原那么三阶梯止痛治疗原那么 按时给药：按时给药：目的：目的：提供平稳的镇痛药物浓度提供平稳的镇痛药物浓度 防止镇痛缺乏或过量，防止病人对药物剂防止镇痛缺乏或过量，防止病人对药物剂量迅速耐受量迅速耐受 做法：做法：按时有规律给药按时有规律给药 不能等到疼痛出现后再使用下一剂量不能等到疼痛出现后再使用下一剂量 下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予予 WHO三阶梯止痛治疗原那么三阶梯止痛治疗原那么 按阶梯给药按阶梯给药 指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更强的止痛剂见止痛阶梯图强的止痛剂见止痛阶梯图 首先使用非阿片类药物首先使用非阿片类药物 不能到达止痛者用弱阿片类药物不能到达止痛者用弱阿片类药物 仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物 非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤其对骨痛者尤其对骨痛者 特殊情况可加用辅助药物特殊情况可加用辅助药物 止痛阶梯图止痛阶梯图 WHOWHO三阶梯止痛方案三阶梯止痛方案 癌痛消失癌痛消失 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 疼痛持续或加重疼痛持续或加重 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛非阿片类镇痛 辅助药物辅助药物 疼痛持续或加重疼痛持续或加重 非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物 疼疼 痛痛 3 3 2 2 1 1 WHO三阶梯止痛治疗原那么三阶梯止痛治疗原那么 个体化给药个体化给药 阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量 凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量 对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量范围可按原剂量范围可按原剂量25255050递增或递减递增或递减 任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相