2023年benke泌尿（教学课件）.ppt

第一节第一节 尿的生成过程尿的生成过程 肾的功能与解剖复习肾的功能与解剖复习 第二节第二节 尿的浓缩和稀释尿的浓缩和稀释 第三节第三节 肾脏泌尿功能的调节肾脏泌尿功能的调节 第八章第八章 排泄排泄 第四节第四节 尿尿 液液 及及 其其 排排 放放 肾的功能与解剖复习肾的功能与解剖复习 一一、肾脏功能肾脏功能:(一一)泌尿泌尿:排除代谢终产物排除代谢终产物、过剩的电解质及进入体过剩的电解质及进入体内的异物内的异物;调节细胞外液量和血液的渗透压调节细胞外液量和血液的渗透压;调节水调节水、电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡。(二二)内分泌内分泌:对血容量和血压起调节作用的肾素对血容量和血压起调节作用的肾素;刺激骨髓造血的促红细胞生成素刺激骨髓造血的促红细胞生成素;具有强烈舒血管作用的前列腺素等具有强烈舒血管作用的前列腺素等。二、人体的排泄器官及其排泄物二、人体的排泄器官及其排泄物 排泄排泄：由排泄器官将体内一些物质经血液：由排泄器官将体内一些物质经血液循环排出体外的过程。循环排出体外的过程。排排 泄泄 器器 官官 排排 泄泄 物物 肾肾 脏脏 水水、尿素尿素、肌酐肌酐、盐类盐类、药物、毒物、色素等药物、毒物、色素等 肺肺 脏脏 coco2 2、水、挥发性药物等、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺皮肤及汗腺 水水、盐类盐类、少量尿素等少量尿素等 消消 化化 道道 钙钙、镁镁、铁铁、磷等无机盐磷等无机盐,胆色素胆色素,毒物等毒物等 唾唾 液液 腺腺 重金属、狂犬病毒等重金属、狂犬病毒等 三、肾的功能解剖三、肾的功能解剖(一一)肾单位肾单位 肾肾小小体体 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 肾肾小小管管 近球小管近球小管 近球小管近球小管 近球小管近球小管 袢升细段袢升细段 袢升粗段袢升粗段 远曲小管远曲小管 袢降粗段袢降粗段 近曲小管近曲小管 袢降细段袢降细段(二二)两种肾单位比较两种肾单位比较 皮质肾单位皮质肾单位 近髓肾单位近髓肾单位 数数 量量 多多(85-90%)A口径口径 少少(10-15%)体体 积积 较大较大 较小较小 A入入 A出出 21 A入入 A出出 A出出后的后的毛细血管毛细血管 袢长度袢长度 分布于皮质部分布于皮质部 的肾小管周围的肾小管周围 还形成还形成U形形 的直小血管的直小血管 肾素含量肾素含量 短短 长长 多多 少少 皮皮质质肾肾单单位位 近近髓髓肾肾单单位位(三三)球旁器球旁器 1 1.近球细胞：近球细胞：入球入球A A膜内的肌膜内的肌细胞呈上皮样变细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒内含分泌颗粒=肾肾素；素；对牵张刺激敏感对牵张刺激敏感感受器；感受器；肾交感肾交感N N支配。支配。2.2.致密斑：致密斑：入球入球A A与远曲小管联接处，细胞呈立柱样与远曲小管联接处，细胞呈立柱样变、斑状突起；变、斑状突起；对远曲小管中的对远曲小管中的NaNa+、ClCl-敏感，并将敏感，并将信息经间质细胞传递至近球细胞，调节肾素的释放。信息经间质细胞传递至近球细胞，调节肾素的释放。四四肾的血液循环肾的血液循环 1.1.肾的血液循环特征肾的血液循环特征 血液分布不匀：血液分布不匀：皮质皮质外髓外髓内髓内髓 =1.000.250.061.000.250.06 压力上下不同：压力上下不同：自身调节机制自身调节机制：肌源学说肌源学说 管管-球反响球反响 流量流量心输出量心输出量1/41/41/51/5；在在8080-180mmHg180mmHg范围内，通过自身调节保持稳定。范围内，通过自身调节保持稳定。流量大，一定范围内相对稳定流量大，一定范围内相对稳定：肾小球毛细血管网高肾小球毛细血管网高利于滤过；利于滤过；肾小管毛细血管网低肾小管毛细血管网低利于重吸收。利于重吸收。2.2.肾血流量的调节方式肾血流量的调节方式 自身调节自身调节：肌源学说肌源学说：当：当A A压压A A管壁平滑肌紧张性管壁平滑肌紧张性而收缩而收缩血流阻力血流阻力肾血流量保肾血流量保持稳定；持稳定；管管-球反响：球反响：N N-体液调节：体液调节：应急时交感应急时交感N N兴奋兴奋 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量；应急时应急时NENE、E E、VPVP、A A分泌分泌肾血管收缩肾血管收缩 肾肾血流量血流量。当肾血流量和肾小球滤过率当肾血流量和肾小球滤过率致密致密斑感受到远曲小管液斑感受到远曲小管液Na+ClNa+Cl-致密斑将此信息致密斑将此信息反响至肾小球反响至肾小球肾血流量和肾小球滤过率恢复。肾血流量和肾小球滤过率恢复。尿的生成过程：尿的生成过程：1.1.肾小球的滤肾小球的滤过作用过作用 2.2.肾小管和集肾小管和集合管的重吸收作合管的重吸收作用用 3.3.肾小管和集肾小管和集合管的分泌作用合管的分泌作用 第一节第一节 尿的生成尿的生成 一一、肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能 滤过三要素滤过三要素:屏障屏障 动力动力 阻力阻力 (一一)滤过屏障滤过屏障滤过膜滤过膜 外层 中层 内层 水分子水分子 阳离子阳离子 葡萄糖葡萄糖 小分子小分子阴离子阴离子 白蛋白 蛋白质蛋白质 1.组成组成 机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同透性不同：2.2.滤过屏障的通透性特征：滤过屏障的通透性特征：如如:HbHb 的 分 子 量 为的 分 子 量 为6400064000本可通过本可通过，但在血浆但在血浆中与球蛋白结合成复合物中与球蛋白结合成复合物 1.8nm1.8nm能自由通过能自由通过 半径半径 1.81.83.6nm3.6nm能局部通过能局部通过 3.6nm3.6nm完全不能通过完全不能通过 (白蛋白白蛋白)分子量分子量6900069000单体可通过单体可通过 时那么不能通过，时那么不能通过，正常无正常无HbHb尿；但当大量溶血时，尿；但当大量溶血时，游离的游离的Hb HbHb Hb尿。尿。入球端 有效滤过压有效滤过压 =6.0(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)0 0有滤液生成有滤液生成 出球端 有效滤过压有效滤过压 =6.0(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)0无滤液生成无滤液生成(二二)滤过的动力滤过的动力 有效滤过压有效滤过压=毛细血管压毛细血管压-血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压+囊内压囊内压 特点：正常时，毛细血特点：正常时，毛细血管压和囊内压根本不变，管压和囊内压根本不变，胶体渗透压易变胶体渗透压易变胶体物胶体物质滤不出质滤不出。特点：正常时，出球段特点：正常时，出球段除血浆流量快时外，一般除血浆流量快时外，一般无滤出，故为滤过的贮备无滤出，故为滤过的贮备段。段。(三三)肾小球滤过功能的度量指标肾小球滤过功能的度量指标 1.1.滤过率滤过率glomerular filtration rate,GFR)glomerular filtration rate,GFR)概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。GFRGFR两肾原尿量两肾原尿量 ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2 125ml/min/1.73m2125ml/min/1.73m2 =180L/d/1.73m2=180L/d/1.73m2 测定方法：用测定菊糖的血浆去除率代表测定方法：用测定菊糖的血浆去除率代表GFRGFR。(后述后述)2.2.滤过分数滤过分数(glomerularglomerular filtration fractionfiltration fraction GFFGFF)概念概念：GFRGFR与每分钟肾血浆流量的百分比。与每分钟肾血浆流量的百分比。GFFGFF GFRGFR肾血浆流量肾血浆流量100100 125125660 660 100100 1919 (四四)影响滤过的因素影响滤过的因素 1.1.滤过膜滤过膜 面积面积 通透性通透性 机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿 如：肾炎时因免疫反响蛋白分解酶如：肾炎时因免疫反响蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大的释放导致滤过膜孔、裂增大 静电屏障作用静电屏障作用蛋白尿蛋白尿 如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失失 正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m=1.5m2 2 急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量 2.2.有效滤过压有效滤过压 构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素，素，构成因素中的任一因素发生变化构成因素中的任一因素发生变化,均会影均会影响响GFRGFR。2.2.有效滤过压有效滤过压 肾小球肾小球 Cap.Cap.血压血压 血浆胶体血浆胶体 渗透压渗透压 囊内压囊内压 有效有效 滤过压滤过压 GFR GFR 尿量尿量 =如：大失血如：大失血交感交感N N+、NE Cap.NE Cap.收缩收缩 高高BpBp病晚期病晚期肾肾A A入入硬化而缩小硬化而缩小 如：快速大量输液如：快速大量输液稀释胶渗压稀释胶渗压 如：结石、肿瘤如：结石、肿瘤 3.3.肾小球血浆流量肾小球血浆流量 由图可见：三条曲线分别代表由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球血浆流量不同肾小球血浆流量(RPF)(RPF)时血浆胶时血浆胶体渗透压体渗透压(COP)(COP)上升的斜率。上升的斜率。曲线曲线A:RPF COPA:RPF COP速快速快 曲线曲线C:RPF COPC:RPF COP速慢速慢 曲线曲线B:B:正常正常RPFRPF时时COPCOP速速 由图可见：沿着毛细血由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐胶体渗透压渐有效滤过压有效滤过压渐渐(=0(=0时称滤过平衡时称滤过平衡)滤过滤过平衡的位置决定着毛细血管滤平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。过的长度。结论：结论：RPF快快COP速慢速慢滤过平衡滤过平衡位置近出球位置近出球A端端GFR；反之那么；反之那么GFR。影响因素影响因素 滤过率的变化滤过率的变化 滤过膜滤过膜 滤过膜的孔径滤过膜的孔径 滤过率滤过率（血尿）（血尿）滤过膜带负电荷滤过膜带负电荷 滤过率滤过率（蛋白尿）（蛋白尿）滤过膜面积滤过膜面积 滤过率滤过率（肾炎）（肾炎）有效滤过压有效滤过压 毛细血管血压毛细血管血压 滤过率滤过率（大失血）（大失血）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 滤过率滤过率（快速大量输液）（快速大量输液）囊内压囊内压 滤过率滤过率（结石、肿瘤）（结石、肿瘤）肾小球血浆流量肾小球血浆流量 滤过率滤过率（中毒性休克）（中毒性休克）小结：影响滤过的因素小结：影响滤过的因素 肾小管与集合管的转运功能是指其肾小管与集合管的转运功能是指其分泌分泌和和排泄排泄作用。作用。分分 泌泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔的过程指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔的过程。重吸收重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程的过程。二、肾小管和集合管的重吸收功能二、肾小管和集合管的重吸收功能 重吸收的方式重吸收的方式 被动被动：单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散 主动主动：(原发主动、原发主动、继发主动继发主动)泵泵 协同转运协同转运 1.Na1.Na+的重吸收的重吸收 (1)(1)NaNa+重吸收机制重吸收机制：前半段前半段：主动过程。：主动过程。管腔膜管腔膜：.NaNa+分别与分别与葡萄糖葡萄糖、氨基酸氨基酸、HCOHCO3 3-、POPO4 43 3-、等同向偶联转运；等同向偶联转运；.NaNa+与与H H+逆逆向偶联转运。向偶联转运。管周膜管周膜：NaNa+-K K+泵。泵。(一一)几种几种物质的重吸收物质的重吸收 K K+Na+小管上皮细胞内小管上皮细胞内 基基底底膜膜 侧侧 膜膜 后半段后半段：被动过