多模态HR-MRI评价他汀...粥样硬化病变早期的治疗效果_庄仲.pdf

多模态HR-MRI评价他汀类药物对动脉粥样硬化病变早期的治疗效果庄 仲 杨 涛 彭晓刚（齐齐哈尔市第一医院，黑龙江 齐齐哈尔 161005）【摘要】目的：应用多模态高分辨率磁共振成像（HR-MRI）技术评价瑞舒伐他汀类药物对大脑中动脉水平段动脉粥样硬化病变的早期治疗效果。方法：选取2021年1月至2022年3月本院收治的住院患者，对46例患者行多模态高分辨率磁共振血管壁成像，3个月后再次采集磁共振图像，剔除中途停药或更改药品的患者，对两次的磁共振图像进行对比分析。结果：51个斑块中有46个无富含脂质的坏死核（LRNC）（90.2%），40个斑块中有斑块内出血（IPH）（78.4%）。40个存在内出血的斑块中有4例动脉粥样硬化（AS）斑块均为出血信号。51个斑块的基线最大管壁厚度（MWT）为（3.100.42）mm，LRNC为（1.960.85）mm2，IPH面积为（1.160.20）mm2。服用瑞舒伐他汀类药物3个月后MWT为（2.450.48）mm，LRNC为（1.320.55）mm2，差异具有统计学意义（P0.05）；IPH面积为（1.140.30）mm2，差异无统计学意义（P0.05）。结论：以他汀类药物对动脉粥样硬化斑块进行短期治疗，可以快速减小动脉粥样硬化斑块的最大管壁厚度、缩小富含脂质的坏死核面积，而对斑块内出血的面积作用不明显。【关键词】动脉粥样硬化斑块他汀类药物高分辨率磁共振成像动脉粥样硬化（AS）是造成心脑血管疾病的最主要和最常见原因1。目前，临床上对于AS病变有多种治疗方法，其中药物治疗和血管扩张术是最常用的，而内科治疗中他汀类药物常作为治疗AS的首选药物2。临床上主要以血管狭窄程度和血脂浓度作为AS的评判标准，但这并不能准确评价AS斑块负荷和成分的改变3。目前，临床评价大脑中动脉的主要影像学方法是磁共振血管成像（MRA）和CT血管造影（CTA）。高分辨率磁共振成像（HR-MRI）是一种在评价活体AS斑块方面有价值的检查技术。HR-MRI可以精准测量AS斑块的负荷，直观准确测量正性重构血管的狭窄程度。与组织病理学相比，HR-MRI可以准确评估AS斑块的钙化、出血、纤维帽等成分特征，在识别不稳定斑块方面有独特优势。随着影像技术的发展，非增强血管造影和斑块内出血成像序列（SNAP）可以准确评价斑块内出血。HR-MRI技术具有高度的稳定性和可重复性，因此可以准确监测药物治疗AS斑块的疗效3。本研究应用多模态HR-MRI技术评价瑞舒伐他汀类药物对大脑中动脉水平段AS病变的早期治疗效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取2021年1月至2022年3月齐齐哈尔市第一医院因急性脑梗死接受大脑中动脉HR-MRI检查的住院患者46例。研究方案得到了医院伦理委员会的批准，向所有受试者或受试者法人均给予知情书并取得同意。纳入标准：近1周内出现急性脑梗死（基底节区）。MRA发现病变侧大脑中动脉水平段狭窄30%并70%。因高血脂（血清低密度脂蛋白100 mg/dL且353 mg/dL）需要服用他汀类药物者。排除标准：伴家族性高胆固醇血症者。有任何降脂药物使用史者。因肝功能或肾功能无法服用瑞舒伐他汀药物者。中途停药或更改药品的患者。全科论著1051.2方法检查方法：应用Philips Achieva 3.0T TX超导型MR扫描仪和HR-MRI专用8通道线圈。需完成4组序列，包括四翻转回波T1加权成像（T1WI）、多层面双翻转回波T2加权成像（T1WI）、磁化准备梯度回波序列及SNAP。以通过SNAP序列重建的MRA为参照，以症状相关的大脑中动脉为中心，连续采集一定层数的图像，其中四翻转回波T1WI和多层面双翻转回波T2WI为18层，磁化准备梯度回波序列及SNAP为24层。扫描参数：层厚均为0.3 mm，层间距为0，FOV均为160 mm350 mm，矩阵均为256256。用药方法：所有受试者均接受瑞舒伐他汀（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20080670）10 mg/d的初始治疗。治疗4周后按照中国成人血脂异常防治指南进行剂量调整。若血清低密度脂蛋白水平80 mg/dL，或血清高密度脂蛋白40 mg/dL，则瑞舒伐他汀剂量增加至20 mg；血清低密度脂蛋白水平80 mg/dL且40 mg/dL，瑞舒伐他汀剂量维持在10 mg。研究开始及服用瑞舒伐他汀类药物3个月后评估患者血脂、肝功能等。1.3观察指标所有图像传输至安装AS斑块专用软件的Philips工作站，由两名高级职称影像医师应用专用软件进行独立分析，图像质量评价采用分法，对筛选图像质量评分2分者进行定量分析。参照文献标准，采用双盲法对AS斑块进行定量和定性分析，如发生意见不一致时需协商达成共识3。勾画斑块内出血（IPH）和富含脂质的坏死核（LRNC）并测量其面积，同时测量最大管壁厚度（MWT）。1.4统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（xs）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用2检验。P0.05为差异具有统计学意义。2结果本研究共入组46例患者，其中2例患者中途停药，1例患者中途行介入治疗。最终43例患者纳入研究，并完成基线和用药3个月后的相关检查。入组的43例患者中男性23例，女性20例；平均年龄（615.7）岁；服用10 mg瑞舒伐他汀剂量33例，服用20 mg瑞舒伐他汀剂量10例。入组的43例患者中，有8例患者的患侧大脑中动脉水平段存在2个AS斑块，最终共51个AS斑块。51个斑块中有46个LRNC（90.2%），40个斑块中有IPH（78.4%）。40个存在内出血的斑块中有4个AS斑块均为出血信号。51个斑块的基线MWT为（3.100.42）mm，LRNC为（1.960.85）mm2，IPH面积为（1.160.20）mm2。服用瑞舒伐他汀类药物3个月后MWT为（2.450.48）mm，LRNC为（1.320.55）mm2，差异具有统计学意义（P 0.05）；IPH面积为（1.140.30）mm2，差异无统计学意义（P0.05）。3讨论本研究应用多模态HR-MRI技术评价瑞舒伐他汀对AS斑块成分和负荷治疗的早期效果，结果发现，瑞舒伐他汀药物治疗3个月后AS斑块的MWT下降21.3%、LRNC下降32.7%，而IPH的面积并无明显变化。多模态HR-MRI是高分辨率、多对比度成像技术，其中黑血管壁序列可以清晰显示AS斑块形态特征，其原理是抑制动脉管腔内的血流和血管壁周围的脂肪，使其表现为低信号，从而使动脉管壁与管腔血流、周围脂肪具有良好的信号对比度4；而SNPA序列可以正确判断斑块的内出血情况。多项研究显示，在对AS斑块负荷的定量和成分的定性方面，HR-MRI具有可重复性、操作简易性和高度准确性，可以无创地动态监测AS斑块的治疗效果，包括同种药物不同剂量、不同药物同种剂量、多种药物联合使用后不同时间点等治疗效果5。研究显示，瑞舒伐他汀药物治疗3个月后的脑卒中患者的血清中低密度脂蛋白水平明显下降，并且LRNC和MWT较治疗前明显下降6。多项研究表明，使用他汀药物治疗1年后的AS患者，其血清中低密度脂蛋白水平下降，同时AS斑块的负荷（WT、LA等）也会不同程度下降6，7。瑞舒伐他汀治疗3个月后，LRNC所占管壁比例下降41.4%（P0.005）7。另一项研究显示，瑞舒伐他汀药物治疗3个月后，颈总动脉分叉处LRNC较治疗前平均下降7.3%（P0.044）8。然而，既往研究多为分析颈动脉分叉处AS斑块的负荷，而本研究以大脑中动脉水平段为研究对象，之间存在着血流动力学对AS斑块的影响。本研究结果显示，瑞舒伐他汀药物治疗后可以明显降低血清中低密度脂蛋白水平，但IPH的面积并无明显改变。他汀类药物的作用机制是阻断细胞内甲羟戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，反馈性刺激使细胞膜表面血清低密度脂蛋白受体数量和活性全科论著106增加，从而降低血清胆固醇水平2。斑块内出血的主要原因是斑块内新生不成熟的滋养血管，这些新生的血管壁由形态异常、连接不稳固的细胞组成，常常导致红细胞渗漏，从而导致IPH发生。他汀类药物虽然不能直接减少IPH的面积，但可间接抑制斑块内炎性活动，并且减少斑块内新生滋养血管的形成5。Konishi T等9研究颈总动脉分叉处IPH发现，未服用他汀类药物患者IPH的发生率高于服用他汀类药物患者。对于长期服用他汀类药物治疗的患者，其IPH的面积变化还有待进一步分析。目前，他汀类药物、抗血小板类药物和阿司匹林等在临床中被广泛用于脑缺血事件的预防。本研究的结论只是强调他汀类药物对AS斑块成分和负荷的影响。有研究显示，阿司匹林的应用并不能减少心脑血管病的发生风险10。本研究的纳入标准并不包含阿司匹林和抗血小板药物的使用情况（包括是否服用、服用的药量等），从而无法对其进行相关分析。应用常规HR-MRI技术结合SNAP技术评估瑞舒伐他汀药物治疗后AS斑块的成分和负荷变化，表明早期治疗可以快速降低AS斑块的面积和LRNC面积，而IPH的面积无明显变化。【参考文献】1 樊丽莎，张健HR-MRI在大脑中动脉与基底动脉脑梗死患者中的应用研究J影像研究与医学应用，2021，5（20）：141-1422 MURPHY C，DEPLAZES E，CRANFIELD C G，et alThe role of structure and biophysical properties in the pleiotropic effects of statinsJInternational Journal of Molecular Sciences，2020，21（22）：87453 庄仲，刘舰，杨涛，等磁共振SNAP对血管狭窄程度的评估J影像研究与医学应用，2019，3（4）：127-1294 李东野，赵锡海，沈君，等多血管床动脉粥样硬化斑块与脑血管事件相关性研究进展J中国卒中杂志，2020，15（2）：190-1945 ALMEIDA S O，BUDOFF MEffect of statins on atherosclerotic plaqueJTrends in Cardiovascular Medicine，2019，29（8）：451-4556 LEE J M，WIESMANN F，SHIRODARIA C，et alEarly changes in arterial structure and function following statin initiation：quantification by magnetic resonance imagingJAtherosclerosis Amsterdam，2008，197：951-9587 PALAZZUOLI A，SILVERBERG D SEffect of rosuvastatin therapy on carotid plaque morphology and composition in moderately hypercholesterolemic patients：A high-resolution magnetic resonance imaging trial-ReplyJAmerican Heart Journal，2008，155（3）：584，e581-5888 DU R，CAI J，ZHAO X Q，et alEarly decrease in carotid plaque lipid content as assessed by magnetic resonance imaging during treatment of rosuvastatinJBmc Cardiovascular Disorders，2014，14（1）：839 KONISHI T，FUNAYAMA N，YAMAMOTO T，et alStabilization of symptomatic carotid atherosclerotic plaques by statins：a c