多重耐药菌致阴囊脓肿1例诊治分析_崔慧敏.pdf

多重耐药菌致阴囊脓肿 1 例诊治分析崔慧敏 段腾龙 王春晖【关键词】多重耐药菌；阴囊脓肿；诊治阴囊脓肿是发于阴囊部位的急性化脓性疾病，属于中医学范畴的“囊痈”，初期表现为阴囊部红肿、灼热，压痛明显，腹股沟淋巴结增大。阴囊肿胀进展较快，甚则肿大如瓢，坠胀疼痛，若不及时治疗，肿痛不减，多继发附睾炎等泌尿生殖系统疾病1。济南市历城区中医医院曾收治 1 例多重耐药菌致阴囊脓肿患者，经中西医结合治疗，疗效满意，现报道如下：1 病历摘要患者，男，72 岁，因“左侧阴囊肿胀疼痛 10 天余，切开引流 6 天”于 2021 年 9 月 9 日入院。入院前 10天，患者无明显诱因出现左侧阴囊肿痛，至社区医院就诊，予头孢类药物静脉滴注（具体不详）抗感染治疗，效果不佳；后肿块逐渐增大，上有白色脓头，9 月 3 日在社区医院行局部脓肿切开引流，仍未见好转，阴囊肿胀、疼痛呈进行性加重，无寒战、发热，无尿频、尿急、尿痛，无全身疼痛、乏力等不适。新冠病毒核酸检测结果阴性，门诊拟“阴囊脓肿，2 型糖尿病”收入院。入院查体：生命体征平稳，左侧阴囊红肿，皮色 发 亮，阴 囊 根 部 及 左 侧 腹 股 沟 处 见 一 大 小 约5 cm3 cm3 cm 大小肿块，色红，皮温高，触痛明显，无捻发音。左侧阴囊下方见一 1 cm 左右切口，有大量脓性分泌物，气味异常臭秽。触诊：右睾丸及右侧附睾大小形态正常，左侧睾丸大小形态正常，左侧附睾稍大并有触痛。辅助检查：血常规示 WBC 7.7109/L，中性粒细胞百分比 82.8%，淋巴细胞百分比 10.1%，超敏C 反应蛋白 19.2 mg/L，红细胞沉降率（血沉）19 mm/h，FPG 8.67 mmol/L；尿常规示葡萄糖（+），肝肾功能、血脂、凝血未见明显异常。局部包块 B 超示左侧腹股沟区皮下组织内可见一大小约 35 mm15 mm 的不均质回声（其内可见裂隙样无回声），边欠清；彩色多普勒血流成像（CDFI）示内可见血流信号。另于左侧腹股沟区探及数个实性低回声结节，较大者约 14 mm8 mm，边界清晰，内回声欠均质；CDFI 示内可探及少许血流信号。左侧腹股沟区不均质回声（考虑皮下组织水肿可能）；左侧腹股沟区淋巴结增大。入院诊断：中医诊断为囊痈，湿热下注证；西医诊断为阴囊脓肿，附睾炎，2 型糖尿病。患者入院前采用头孢类药物静脉抗感染治疗，效果不明显，且未规律口服降糖药物，血糖未监测。入院后抗生素二联用药予“苯唑西林 2.0 g+氯化钠注射液 100 mL，每 12 小时 1 次”“甲硝唑 100 mL，每日两次”静脉滴注，并予“二甲双胍 0.5 g，每日两次”“拜糖平 0.5 g，每日 3次”“格列美脲片 0.2 g，每日 1 次”口服控制血糖。阴囊及左侧腹股沟处局部红肿热痛，予三黄汤（大黄 9 g，黄柏 15 g，黄芩 15 g）煎汤，换药前冷湿敷以消肿。换药时过氧化氢、生理盐水及甲硝唑反复冲洗，碘伏棉球消毒，凡士林纱条引流。入院 5 日后，患者左侧阴囊红肿较前减轻，臭秽气味减轻，但左侧腹股沟处包块红肿明显，且换药过程中挤压左侧腹股沟处包块，有大量稀薄脓液溢出，并夹有气体，脓液气味异常臭秽。辅助检查：超敏 C 反应蛋白 12.5 mg/L，血沉 40 mm/h，FPG 5.2 mmol/L。脓液培养+药敏试验示溶血性葡萄球菌，苯唑西林耐药。会阴部 B 超示左侧腹股沟区及阴囊壁软组织明显增厚，回声增强，边界不清；CDFI 示内可见血流信号其间散在，可见不规则极低回声。另于左侧腹股沟区探及数个实性低回声结节，较大者约 14 mm8 mm，边界清晰，内回声欠均质；CDFI 示内可探及少许血流信号。双侧睾丸及右侧附睾大小形态可，实质内回声未见明显异常，左侧附睾尾部略大，回声略紊乱增强，左睾丸周围鞘膜腔内探及深约 17 mm 的液性暗区，透声可。左侧精索增粗，周边结缔组织回声增强。左侧腹股沟区及阴囊壁软组织异常回声（考虑皮肤及皮下软组织炎性改变并部分液化）、左侧腹股沟区淋巴结增大、左睾丸鞘膜积液左侧附睾精索炎性改变。盆腔 CT 示左腹股沟区及阴囊内不规则软组织密度影，边界欠清，其内可见积气作者单位：250100济南市历城区中医医院外科（崔慧敏、王春晖）；济南市第四人民医院中医科（段腾龙）通信作者：段腾龙，Email：36|安全用药|中国乡村医药 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期乡村医药202302正文.indd362023/2/1014:27:52DOI:10.19542/ki.1006-5180.006932征象。左侧腹股沟区皮下软组织肿物，建议短期复查（图 1）。根据患者药敏试验结果，调整抗生素为“万古霉素 1.0 g，每 12 小时 1 次”静脉滴注控制感染。换药时用球头银丝自患者左侧阴囊下方切口处向腹股沟方向探查，可探至腹股沟包块处，深约 8 cm。患者阴囊下方切口较小，故用 30 mL 注射器与止血带自制冲洗装置深入腔内，冲洗脓腔深处；考虑凡士林纱条引流可堵塞切口造成引流不畅，故过氧化氢、生理盐水、甲硝唑反复冲洗后，用一次性无菌手套自制橡皮引流条引流。每日换药由高年资医师操作，保证冲洗到位及引流通畅。查看患者舌质红，苔黄腻，脉弦数，予仙方活命饮合黄连解毒汤加减。组方：金银花 12 g，当归 9 g，赤芍 15 g，乳香 9 g，没药 9 g，皂角刺 9 g，陈皮 9 g，姜半夏 6 g，厚朴 9 g，黄芪 30 g，丹参 15 g，地黄 15 g，黄连 3 g，蒲公英 30 g，半枝莲 15 g，紫花地丁 15 g，甘草 9 g。以上药物水煎 400 mL，早晚饭后分服。予患者冰硝散外敷：芒硝 500 g，冰片 5 g 共研成粉状，混合后装入纱布袋中，换药结束后敷于左侧腹股沟及左侧阴囊处，待芒硝结块干结时重新更换。入院 15 天后，患者左侧阴囊红肿基本消失，左侧腹股沟处包块缩小，脓液减少，臭秽气味基本消失。辅助检查：血常规示 WBC4.4109/L，中性粒细胞百分比 79.1%，淋巴细胞百分比 16.8%，超敏 C 反应蛋白3.6 mg/L，血沉 39 mm/h，FPG4.25 mmol/L，凝血未见明显异常。患者感染控制良好，停用抗生素，每日换药后配合微波治疗控制局部炎症，余治疗不变。入院 20 天后，患者左侧阴囊红肿消失，左侧腹股沟处包块明显缩小，脓液变稠厚，无臭秽气味，换药时自切口向腹股沟方向可探及 4 cm 左右皮下空腔。复查 CT 示左侧腹股沟区软组织肿物，较前吸收好转（图2）。患者换药时局部感染症状减轻，脓液转为稠厚，量减少，因每日换药时疼痛明显，加之住院日久、卧床时间长，患者思虑较多，致使气机不畅，夜间睡眠较差，查看患者舌质暗红，苔黄腻，上有裂纹，脉弦数。上方药物去黄连、蒲公英、半枝莲、紫花地丁等清热解毒之品，加白术 12 g，茯苓 15 g 以益气健脾生肌，柴胡 9 g以疏肝理气，百合 15 g 解郁安神。图 2复查盆腔 CT左侧腹股沟区软组织肿物，较前吸收好转。入院 39 天后，患者左侧阴囊及附睾未见异常，左侧腹股沟处遗留一大小约 2 cm2 cm 左右局部僵硬包块，自阴囊下方溃口向外上方可探及 1 cm 左右皮下空腔。患者要求出院，嘱出院后隔日换药，查看患者舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。上方药物去金银花、乳香、没药，加浙贝母 15 g，猫爪草 30 g 以增强散结之效。经过 50 天的治疗，患者阴囊部切口愈合，B 超复查示无假性愈合及无效腔形成，左侧腹股沟处遗留2 cm2 cm 左右局部僵硬包块。嘱患者继续外用冰硝散外敷。3 个月后复诊，患者一般状况良好，未见复发。2 讨论阴囊脓肿是发生于阴囊部位的急性感染性疾病，因阴囊组织结构疏松，外部紧邻肛周区域及腹股沟区，一旦出现脓肿，易迅速扩散而引发坏死性筋膜炎等并发症。其发病机制复杂，多源于泌尿生殖系统感染，部分由于局部皮肤、直肠及肛门周围感染引起，常见的致病菌为大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等。糖尿病患者由于自身基础疾病的影响，感染情况较健康人群更复杂、不易控制，临床为控制感染常采用广谱抗菌药物，易诱导细菌发生基因突变而产生耐药性，最终产生多重耐药菌，增加治疗难度2。本病相当于中医学“囊痈”，首载于外科理例，后世医家各有心得，如清代高秉钧疡科心得论述：“囊痈者，阴囊痈肿。乃足厥阴肝经所主，由肝肾二经阴亏湿热下注而成。”并强调治疗时根据疾病所处不同阶段选用不同方药：“初起肿痛，小便图 1盆腔 CT 检查左侧腹股沟区软组织物（图中放大部分）。37|安全用药|中国乡村医药 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期乡村医药202302正文.indd372023/2/1014:27:53赤涩，当用龙胆泻肝汤清利解毒若脓已出而肿痛不减者，是热毒未解也，用清肝益营汤。”同时指出，此病由阴道亏、湿热不利所致，临床治疗中除湿滋阴药不可缺。在溃后多根据脓液的情况选用不同的药物，“若溃后脓清或多，或敛迟者，须用十全大补汤加山萸、丹皮、泽泻以补益之。”本例患者以阴囊局部红、肿、热、痛伴有化脓为主要表现，左侧腹股沟及左侧附睾累及，不伴随全身中毒症状及生化指标的明显改变。患者初起病时自觉左侧阴囊肿痛，局部结块，自诉局部起一“小疖子”，后有脓头，自行挤压后阴囊红肿疼痛逐渐加重，继则腹股沟处红肿明显。患者既往有糖尿病病史 10 年余，平素未规律口服降糖药物，血糖控制欠佳，日常生活中常自行乱用抗生素，故导致多重耐药菌的产生，细菌侵犯阴囊部的皮肤，诱发阴囊脓肿。阴囊脓肿应与阴囊坏疽相鉴别，阴囊坏疽是特发于会阴部位的急性爆发性坏死性筋膜炎。初期两者不易鉴别，但阴囊坏疽病情严重程度高、进展快、死亡率高，具有局部坏疽特有的捻发音，并伴有全身明显中毒症状及影像学上病变局限在阴囊壁含有气体的表现，不难鉴别。本例患者入院时左侧阴囊红肿明显，且分泌物异常臭秽，挤压后有气体随脓液溢出，极易与阴囊坏疽相混淆，但患者病程较长且无全身中毒症状，虽然 B 超、CT 等影像学上显示皮下有积气现象，但无捻发音，且病情进展不似阴囊坏疽快，故可排除阴囊坏疽。但治疗中仍要尽快清创，充分引流，予广谱抗生素控制感染，加强全身支持治疗。阴囊脓肿误诊为腹股沟疝嵌顿的情况较少见，但仍值得重视，需要 B超辅助鉴别以排除腹股沟嵌顿疝。患者来我院就诊前先至当地社区医院就诊，因医疗条件有限未能进行相应的辅助检查，医师仅凭自身临床经验行局部切开引流，但患者入院时脓液气味异常臭秽，呈粪臭味，治疗中红肿逐渐向腹股沟处蔓延，腹股沟处肿胀明显，在查房过程中有医师提出应与腹股沟嵌顿疝相鉴别，排除嵌顿疝坠入阴囊后肠管误被切开后导致脓液淋漓不尽，呈粪臭味的情况。中医外科“囊痈”病，治疗中多根据疾病所处不同阶段而内外同治。景岳全书 囊痈云：“欲其成脓，用托里为主，滋阴佐之，候脓成，即针之，仍用托里滋阴，湿毒已尽者，专用托里。如脓清，或多，或敛迟者，用大补之剂，及豆豉饼灸之”。脓是外科疾病中常见的病理产物，因皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成。及时正确辨别脓的有无、脓肿部位的深浅，才能进行适当的处理，依据脓液性质、色泽、气味等变化，有助于正确判断疾病的预后顺逆，是判断外科疮疡发展与转归的重要环节。外科之法最重外治，引流法是常见的外治方法之一。引流法是在脓肿切开或自行溃后，运用药线导管或扩创等法使脓液畅流，腐脱新生，防止毒邪扩散，促进溃疡早日愈合的一种治法，包括药线引流、导管引流和扩创引流。患者入院前已行切开引流，但切口位置低、切口较小，而脓腔范围大且有多个间隙，故引流不充分。入院后初期换药时自切口未探及空腔，待 B 超及 CT 检查后我们仔细阅片后，用球头银丝自患者左侧阴囊下方切口处向腹股沟方向探查，可探至腹股沟包块处，大量夹有气泡的稀薄脓液流出，气味臭秽。患者阴囊下方切口较小，故用 30 mL 注射器与止血带自制冲洗装置深入腔内，冲洗脓腔深处，过氧化氢、生理盐水、甲硝唑反复冲洗后，用一次性无菌手套自制橡皮引流条引流。充分引流是阴囊脓肿治疗的关键，外科操作中为保持引流通畅需要充分扩创，但患者入院后 B 超未见液性暗区，CT 显示左腹股沟区及阴