耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍患者疗效的Meta分析_王瑶.pdf

工作单位 成都中医药大学护理学院成都；成都中医药大学附属医院护理部成都；江油市九三医院 绵阳 作者简介 王瑶，女，本科（硕士研究生在读）通信作者 王芳收稿日期 循证护理耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍患者疗效的 分析王瑶 王芳 王玮 王寒 林洋 武蓉 摘 要 目的 系统评价耳穴疗法在脑卒中吞咽障碍患者中的临床疗效。方法 在 、知网、维普和万方等数据库中检索关于耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍患者的随机对照试验，检索时间截至 年 月 日。由 名研究者独立完成纳入文献的筛选、数据提取和质量评价，采用 软件进行 分析。结果共纳入 篇中文文献，共 名患者，分析结果显示，试验组在提高有效率，（，），、降低洼田饮水试验评分，（，），、提升血清白蛋白（，）含量，（，），和改善患者吞咽障碍生活质量（，）评分，（，），方面的效果均优于对照组，差异均有统计学意义（）。结论 耳穴疗法可有效促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，改善营养状况和生活质量，耳穴疗法通常不会造成皮肤破损，患者接受度较高，临床实用性较强，适合在临床推广。关键词 卒中；吞咽障碍；耳穴疗法；耳穴；分析 脑卒中具有高发病率、高病死率、高致残率的特征，已严重危害人类的健康。调查结果显示，脑卒中已经成为我国居民首位死亡原因，吞咽障碍作为脑卒中的一种常见并发症，其发生率高达，主要表现为咽下障碍、饮水呛咳、吞咽后残留等症状，易引起误吸、吸入性肺炎等并发症，同时使患者产生抑郁、恐惧进食等负性情绪，严重阻碍患者吞咽功能的康复，降低患者的生活质量，增加病死率。目前，脑卒中后吞咽障碍的治疗方案暂不统一，根据其发病机制，临床治疗主要是促进患者吞咽功能的康复，包括饮食疗法、电刺激治疗、生物反馈、针灸治疗、吞咽治疗仪、联合治疗等。耳穴疗法是融合了传统针灸和现代解剖学的一种中医特色疗法，通过对耳部迷走神经产生刺激动作来达到治疗效果，操作方法简单有效，相对安全，可以结合其他干预方法应用。此外，中医学指出，全身脏腑和耳部之间有相对应的反射区域，可以通过不断刺激耳穴来起到调节全身脏腑功能、通调脉络气血、协调阴阳的效果。目前，临床上已进行了多项耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍的随机对照试验（，），但大多数研究样本量较小，使研究结果的可靠性降低。本研究旨在通过 分析的方法评估耳穴疗法对脑卒中吞咽障碍的影响，探讨其临床有效性。资料与方法 纳入和排除标准 纳入标准（）研究对象：符合 年中华医学会第四届全国脑血管病会议修订的脑卒中诊断要点，或经 证实为脑卒中，并经公认的诊断方法证实存在吞咽障碍的患者；（）干预措施：对照组采用基础治疗或者常规康复训练；试验组在对照组的基础上使用耳穴疗法或耳穴疗法联合其他疗法；（）研究类型：；（）结局指标：治疗有效率、洼田饮水试验、吞咽障碍生活质量量表（，）、血清白蛋白（，）含量。排除标准（）重复发表文献；（）数据不全或无法进行数据转换的文献；（）低质量文献；（）非中英文文献。检索策略以主题词和自由词相结合的方式在 以 下 数 据 库 中 进 行 检 索：、知网、维普和万方数据库；检索时间截至 年 月 日。英文检索词：、。中文检索词包括卒中、中风、脑血管意外、脑血管中风、血管意外、吞咽障碍、吞咽困难、咽下障碍、耳穴疗法、耳穴贴压、耳针穴位等。为提高文献的查全率，手工检索引文文献。文献筛选与资料提取利用 软件剔除重复文献，由 名研究者独立审查标题、摘要和全文后，排除不相关的文献，提取符合要求的文献的，数据资料，并交叉核对。若有分歧，由第 名研究者决定或 名研究者共同商议是否纳入。资料提取的内容包括文献基本信息、样本量、疗程、干预措施、结局指标。文献质量评价 名研究者使用 协作网的 质量评价工具独立判断纳入文献的偏倚风险程度。若遇分歧，则与第 人共同商议。对质量为 级的文献，予以排除。研究偏倚按以下标准进行评估：“不清楚”“低风险”或“高风险”。评价条目包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法的实施、数据完整性、选择性结果报告和其他偏倚。统计学方法 分析使用 软件完成。计量资料使用均数差（）及 可信区间（）表示，计数资料使用相对危险度（）及 表示。通过检验和 判断异质性。若，且，表示异质性可接受，选择固定效应模型；，且，表明存在明显异质性，选择随机效应模型，并通过敏感性分析查找异质性来源。结果 文献筛选结果从数据库中共获得 篇相关文献，对 篇文献进行了全文审查，共将 篇文献纳入本研究，并进行定量合成，文献筛选流程见图。图 文献筛选流程图 纳入文献的基本特征纳入的 篇文献均为中文文献，共有 名患者（试验组 名，对照组 名），纳入文献的基本特征见表。质量评价 纳入文献的质量均为 级，由 软件生成的纳入文献质量评价图见图。表 纳入文献的基本特征纳入研究及年份样本量（）疗程干预措施结局指标李南京等，耳穴压豆脑栓通康复训练康复训练疗效、叶玉侠，耳穴压豆冷刺激康复训练疗效、何玲燕等，耳穴贴压神经肌肉电刺激康复训练神经肌肉电刺激康复训练何玲燕等，耳穴贴压神经肌肉电刺激康复训练神经肌肉电刺激康复训练疗效查天兰等，耳穴埋豆神经肌肉电刺激康复训练康复训练疗效张岚，耳穴磁贴吞咽治疗仪常规治疗常规治疗疗效、陈清钦，耳穴贴压常规治疗康复训练常规治疗康复训练疗效、童吉力等，耳三针康复训练康复训练洼田饮水试验邓筠等，耳穴贴压电针康复训练康复训练疗效、洼田饮水试验黄丽贤等，耳穴压豆舌七针康复训练康复训练疗效黄丽贤等，耳穴压豆舌七针康复训练康复训练疗效夏凯等，耳针疗法醒脑开窍针法常规治疗常规治疗疗效注：试验组，对照组。图 纳入文献质量评价图当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）分析结果有效率纳入研究中，有 篇文献，采用有效率指标来评价脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，异质性可接受（，），选择固定效应模型进行定量合成，结果显示，试验组的治疗有效率显著高于对照组，（，），表明耳穴疗法治疗吞咽障碍的有效率更高，见图。图 耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍患者的有效率的森林图 洼田饮水试验评分 纳入研究中，有 篇文献，采用洼田饮水试验作为评价指标，研究间不存在异质性（，），选择固定效应模型进行定量合成。结果显示，试验组的洼田饮水试验评分显著低于对照组，（，），表明耳穴疗法对吞咽功能的改善效果更佳，见图。图 耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍患者的洼田饮水试验评分的森林图 评分纳入研究中，有 篇文献采用 作为评价指标，研究间存在较大的异质性（，），选择随机效应模型进行定量合成。结果显示，试验组的 评分显著高于对照组，（，），见图。图 耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍患者的 评分的森林图 含量纳入研究中，有 篇文献，采用 含量作为评价指标，研究间不存在异质性（，），选择固定效应模型进行定量合成。结果显示，试验组的 含量显著高于对照组，（，），见图。敏感性分析 指标 的 分析结果存在较大异质性，采用逐一剔除每篇文献的方法对其进行敏感性分析，敏感性分析结果：在剔除何玲燕等、邓筠等研究后，纳入的研究间不存在，异质性（，），选择固定效应模型进行定量分析，结果显示，试验组的 评分优于对照组，差异有统计学意义，（，），结果仍与原结论一致，提示 分析结果较稳定。分析原因，何玲燕等和邓筠等采用的治疗方法包含电刺激，电刺激可能会提高 评分，也可能与测量者、测量方法等因素有关。具体见图。图 耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍患者的 含量的森林图图 耳穴疗法治疗脑卒中吞咽障碍患者的 评分敏感性分析的森林图 讨论 耳穴疗法吞咽障碍属于中医学“喑痱”“喉痹”等范畴，该疾病的特点为本虚标实，以肝肾阴虚、气血运行不足为本，以风火相煽、痰浊瘀阻、神窍堵塞为标。中医学上认为脑卒中后吞咽功能障碍的病症在喉，而病位则在脑，主要体现于口舌和咽喉，它是在五脏亏虚的基础上，导致风痰瘀血互结于咽喉部，关窍阻闭，舌咽气机闭塞不通，最终引起吞咽障碍。灵枢 口问曰：“耳者，宗脉之所聚也”。这是指周身的脏器均在耳部有相应的反射区域，刺激耳穴可以达到调整脏器阴阳平衡、疏导经脉气血的效果。舌咽部神经属于躯体感觉纤维，起于上神经节内，突触散在分布于耳后皮肤。迷走神经耳支也是一般躯体感觉纤维，起于颈静脉神经节，突触分布在耳廓后面和外耳道皮肤。耳穴疗法有效改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能 本研究使用治疗有效率和洼田饮水试验来评价脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，结果显示，耳穴疗法治疗卒中后吞咽障碍的效果优于常规康复疗法。阴阳十一脉灸经中描述了“耳脉”与咽喉的联系。耳廓内外侧相互关联的神经较多，如来源于脊神经、颈从神经的枕小神经和耳大神经，来源于脑神经的舌咽神经、迷走神经，来源于颈外动脉的交感神经等。其中，舌咽神经和迷走神经共同支配吞咽功能。耳穴疗法通过对舌咽神经和迷走神经产生适度的刺激，双向调节大脑皮质的兴奋和抑制程度，使两者功能达到均衡，促使神经功能恢复，最终有效改善患者的吞咽功能。耳穴疗法可改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状态 本研究使用 含量来评价脑卒中吞咽障碍患者的营养状态，结果显示，耳穴疗法更能提高脑卒中吞咽障碍患者的 含量。脑卒中后吞咽障碍患者因进食困难，食量减少，不能摄入足够的营养物质，使机体不能合成足够的白蛋白和血红蛋白，从而削弱了组织的修复能力，进而抑制了神经功能的康复。耳穴疗法可以推动全身经脉气血运行，调节相应脏腑功能，从而达到治疗效果。李林丽等对肝、脾、胃、三焦四个耳穴进行贴压，在四个耳穴的共同作用下，起到调节肝脾机能、调畅气机、上通下达的功效，从而调节患者的脾胃功能，进而有效改善患者的食欲和营养状况。耳穴疗法可提升脑卒中后吞咽障碍患者的生活质量本研究使用 评价脑卒中吞咽障碍患者的生活质量，结果显示，耳穴疗法在提升患者生活质量方面效果更佳。此外，在安全性方面，叶玉侠对吞咽障碍患者实施耳穴压豆康复，研究结果显示，与常规吞咽功能训练相比，耳穴刺激可以更显著地降低患者的吞咽障碍程度，降低营养不良、肺部感染等不良反应的发生率，使患者的生活质量得到显著提升。局限性 本研究存在以下局限：（）纳入的 篇文献多为小样本研究，质量均为 级，除陈清当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）钦的研究外，其余研究均未对是否使用盲法进行描述，降低了该研究结果的外部真实性和证据强度；（）临床疗效的评估没有采用统一的客观标准，可能会降低检验效能；（）本研究采用的配伍疗法主要包括神经肌肉电刺激、吞咽治疗仪、冷刺激等，方法选择的不同可能造成分析过程中的偏倚。今后应该提升相关研究的数量和质量，重点强调耳穴疗法的临床疗效，并制定统一的疗效评定标准，为耳穴疗法应用于脑卒中吞咽障碍提供更加可靠的证据。小结本研究对耳穴疗法在脑卒中吞咽障碍患者中的治疗效果进行了系统评价，共纳入 篇文献，例研究对象，结果显示，与常规治疗相比，耳穴疗法可以更好地改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，改善患者的营养状况和生活质量，且通常不会对皮肤造成损伤，患者的接受度较高，临床实用性较强，适合在临床上推广应用。鉴于本研究的局限性，今后可开展多中心、大样本的调查和干预进一步验证此结论。参 考 文 献 曾西，许予明实用吞咽障碍治疗技术北京：人民卫生出版社，：王林玉老年患者脑卒中后吞咽障碍危险因素及临床特点分析中国实用神经疾病杂志，（）：，：（），（）：邓娇，王敏华，王敏脑卒中后吞咽障碍的康复治疗进展中华全科医学，（）：霍阳，高智玉，高旭光急性脑卒中患者预后的影响因素分析中华老年心脑血管病杂志，（）：毛立亚，毛忠南，张晓凌，等脑卒中后电视透视吞咽功能检查（）甘肃省中医药学会学术年会论文集：杨冬梅脑卒中患者吞咽障碍的康复护理当代护士（中旬刊），（）：朴春丽，毕超然，金德，等耳穴疗法治疗 型糖尿病系统评价 分析中国老年学杂志，（）：张岚耳穴磁贴联合吞咽治疗仪治疗吞咽功能障碍效果观察中国民间疗法，（）：何玲燕，冯玲耳穴刺激结合神经肌肉电刺激及吞咽训练改善脑卒中后吞咽障碍 例浙江中医杂志，（）：夏凯，杨潇然，党读华，等耳针配合醒脑开窍治疗脑出血脑外伤术后吞咽困难的临床研究中西医结合心脑血管病杂志，（）：邓筠，佘小静电针联合耳穴贴压治疗脑卒中后吞咽障碍的效果中国当代医药，（）：，叶玉侠冷刺激配合耳穴压豆对脑卒中患