2023年IgA肾病（教学课件）.ppt

IgA肾病肾病 石家庄肾病医院石家庄肾病医院 二分院：王永生二分院：王永生 一、首先要明确几个观点一、首先要明确几个观点 1.肾脏的根本结构：细胞和基质肾脏的根本结构：细胞和基质 2.肾脏的功能由其固有细胞的功能状态肾脏的功能由其固有细胞的功能状态所决定所决定 3.肾脏病的概念：是肾脏固有细胞受损肾脏病的概念：是肾脏固有细胞受损后表现出来一系列的临床综合征。固后表现出来一系列的临床综合征。固有细胞受累种类不同，其病理类型不有细胞受累种类不同，其病理类型不同。同。二、二、IgAN肾病是一种什么样的肾病？肾病是一种什么样的肾病？IgAN它与肾脏固有细胞有何关系呢？它与肾脏固有细胞有何关系呢？提问：系膜细胞受损提问：系膜细胞受损 IgAN就是系膜细胞病。就是系膜细胞病。那么我们来首先回忆一下以前讲过的那么我们来首先回忆一下以前讲过的知识：知识：1.系膜细胞所处的位置图示系膜细胞所处的位置图示 1.系膜细胞所处的位置图示系膜细胞所处的位置图示 2.系膜细胞功能系膜细胞功能:对于肾小球毛细血管袢有支持和保护功能对于肾小球毛细血管袢有支持和保护功能 具有收缩和舒张功能，作用表现有：具有收缩和舒张功能，作用表现有：a：控制小球内的血流量：控制小球内的血流量 b：调节小球的滤过面积及滤过膜的通透性：调节小球的滤过面积及滤过膜的通透性 c：系膜细胞外表上有免疫受体，如：系膜细胞外表上有免疫受体，如FC，C3b受体受体及能与及能与IgA结合的去唾液酸蛋白受体，参与免疫反结合的去唾液酸蛋白受体，参与免疫反响及响及IgA的去除的去除 d：系膜细胞有合成和分泌功能，合成多种细胞因：系膜细胞有合成和分泌功能，合成多种细胞因子和生长因子子和生长因子 三、三、IgAN发病机制发病机制 原发性原发性IgAN的共性是“系膜区有的共性是“系膜区有弥漫性的弥漫性的IgA沉积，肾小球对沉积，肾小球对IgA的沉积有不同的反响，沉积的的沉积有不同的反响，沉积的IgA能否引起能否引起IgAN取决于肾脏组取决于肾脏组织之间的相互作用，最终决定是织之间的相互作用，最终决定是否诱发否诱发IgAN，而，而IgAN的严重程的严重程度及进展速度、预后如何决定于度及进展速度、预后如何决定于以下几个因素：以下几个因素：1.体内合成和释放的与系膜细胞有特殊亲和体内合成和释放的与系膜细胞有特殊亲和力多聚力多聚IgA1的能力及多聚的能力及多聚IgA1在循环中持在循环中持续的时间续的时间 2.系膜细胞对系膜细胞对IgA沉积的易感性沉积的易感性 3.系膜细胞接触沉积物系膜细胞接触沉积物IgA后触发炎症反响后触发炎症反响的能力的能力 4.肾脏组织对局部炎症损害后的反响，是进肾脏组织对局部炎症损害后的反响，是进一步放大炎症反响还是对炎症反响产生自一步放大炎症反响还是对炎症反响产生自限性呢？还是出现小球硬化、小管萎缩，限性呢？还是出现小球硬化、小管萎缩，间质纤维化，最终开展为尿毒症。间质纤维化，最终开展为尿毒症。系膜细胞所沉积的系膜细胞所沉积的IgA主要源于血液循环，主要源于血液循环，其性质是分泌型其性质是分泌型IgA1亚型的多聚体亚型的多聚体PIgA1，系膜细胞对沉积在系膜区的，系膜细胞对沉积在系膜区的IgA的反响能力是导致的反响能力是导致IgAN的关键。的关键。免疫复合物免疫复合物IgA致肾病的原因分析如下：致肾病的原因分析如下：1、IgA肾病患者的粘膜免疫功能缺陷，约肾病患者的粘膜免疫功能缺陷，约有有 35%50%的的IgA肾病患者的血清中肾病患者的血清中IgA含量过高，其原因是与人体的细胞免疫含量过高，其原因是与人体的细胞免疫和体液免疫功能失调有密切关系。分泌型和体液免疫功能失调有密切关系。分泌型的多聚的多聚IgA1是是B细胞产生的。而细胞产生的。而B细胞产生细胞产生的的IgA那么是受那么是受T细胞的调控。所以细胞的调控。所以T细胞细胞免疫调节功能紊乱会导致免疫调节功能紊乱会导致B细胞功能失调从细胞功能失调从而使而使B细胞产生过量的细胞产生过量的IgA，但是外周循环，但是外周循环中中IgA水平增高，并不一定都在系膜区沉积，水平增高，并不一定都在系膜区沉积，且与且与IgA肾病严重程度关系也不大，仅与那肾病严重程度关系也不大，仅与那些与系膜细胞有特殊亲和力的些与系膜细胞有特殊亲和力的IgA分子，且分子，且在循环中蓄积到一定程度才有可能引发在循环中蓄积到一定程度才有可能引发IgAN。2、IgA肾病患者中肾病患者中IgA分子结构异常分子结构异常，异常，异常结构的结构的IgA在体内转变为自身抗原、诱导机在体内转变为自身抗原、诱导机体产生抗体形成自体抗原体产生抗体形成自体抗原-抗体复合物沉积抗体复合物沉积在系膜区。最新研究发现健康人的肾脏移在系膜区。最新研究发现健康人的肾脏移植到植到IgA肾病患者身上，同样也会发生肾病患者身上，同样也会发生IgA肾病。肾病。3、IgA肾病患者系膜细胞外表上的肾病患者系膜细胞外表上的“去唾液酸糖去唾液酸糖蛋白受体异常，使沉积在系膜区的蛋白受体异常，使沉积在系膜区的IgA不能被不能被去除，所以会导致大量的异常的去除，所以会导致大量的异常的IgA在系膜区沉在系膜区沉积。但是并非所有系膜积。但是并非所有系膜IgA沉积一定伴有肾小球沉积一定伴有肾小球炎症。炎症。有有IgA沉积的系膜也并非不可逆。沉积的系膜也并非不可逆。研究发现，有潜隐研究发现，有潜隐IgA沉积的肾脏移植到没有沉积的肾脏移植到没有IgA肾病的尿毒症患者体内，所供肾体系膜沉积肾病的尿毒症患者体内，所供肾体系膜沉积的的IgA可以消失。所以只有当可以消失。所以只有当IgA沉积的速率超过沉积的速率超过了它的消除能力，或者沉积的本身影响了系膜的了它的消除能力，或者沉积的本身影响了系膜的去除能力，才有可能诱发去除能力，才有可能诱发IgA肾病。肾病。4、IgA沉积后的肾脏损伤沉积后的肾脏损伤 系膜区系膜区IgA受体与多聚体受体与多聚体IgA1结合后可以触结合后可以触发系膜细胞向炎症细胞和纤维细胞表型转发系膜细胞向炎症细胞和纤维细胞表型转化，这就说明系膜细胞增生性病变是对化，这就说明系膜细胞增生性病变是对IgA沉积后的反响。沉积后的反响。IgA与系膜细胞接触后能触与系膜细胞接触后能触发炎症呈瀑布样反响，促使系膜细胞分泌发炎症呈瀑布样反响，促使系膜细胞分泌多种炎性介质，如血小板活化因子、白介多种炎性介质，如血小板活化因子、白介素素-6、肿瘤坏死因子等等引发单核细胞释放、肿瘤坏死因子等等引发单核细胞释放多种炎症因子，促成炎症反响进一步扩大，多种炎症因子，促成炎症反响进一步扩大，加重肾小球炎症。加重肾小球炎症。四、四、IgA肾病系膜细胞病，系膜细胞受肾病系膜细胞病，系膜细胞受损伤后肾脏病理生理学变化。损伤后肾脏病理生理学变化。1、系膜细胞受损后，首先出现增殖与、系膜细胞受损后，首先出现增殖与增生，并且“呈瀑布样效应来损伤增生，并且“呈瀑布样效应来损伤其它固有细胞，促使肾小球硬化。其它固有细胞，促使肾小球硬化。2、系膜细胞受损后出现收缩和舒张功、系膜细胞受损后出现收缩和舒张功能不协调，造成肾小球内血流动力学能不协调，造成肾小球内血流动力学改变。表现在系膜细胞受损，肾小球改变。表现在系膜细胞受损，肾小球毛细血管收缩，管腔变细，肾小球内毛细血管收缩，管腔变细，肾小球内有效灌注量下降，滤过面积减少，导有效灌注量下降，滤过面积减少，导致小球滤过率下降。致小球滤过率下降。3、系膜细胞受损，胶原合成能力下降，、系膜细胞受损，胶原合成能力下降，影影响响系膜细胞对受损伤的基底膜的系膜细胞对受损伤的基底膜的修复修复。4、系膜细胞受损后，合成基质金属蛋白酶、系膜细胞受损后，合成基质金属蛋白酶的能力下降，以致对细胞外基质的的能力下降，以致对细胞外基质的降解能降解能力降低力降低，细胞外基质合成与降解的动态平，细胞外基质合成与降解的动态平衡被打破，致使大量的衡被打破，致使大量的ECM沉积，系膜细沉积，系膜细胞凋亡、坏死、消失，并迅速被胞凋亡、坏死、消失，并迅速被ECM所取所取代，加速肾脏纤维化的进展代，加速肾脏纤维化的进展 5、系膜细胞、系膜细胞异常凋亡异常凋亡是导致是导致IgA肾病关键。肾病关键。五、系膜细胞受损后病理变化五、系膜细胞受损后病理变化 1、系膜细胞增生和基质增多正常、系膜细胞增生和基质增多正常3个个/区，也是区，也是IgA肾病最根本的病变。肾病最根本的病变。根据其分布特点将其分为：弥漫性增根据其分布特点将其分为：弥漫性增生，局灶性增生，球性增生和节段性生，局灶性增生，球性增生和节段性增生。增生。IgA肾病的病理变化包括：系膜增生、肾病的病理变化包括：系膜增生、血管襻节段坏死，新月体形成，局灶血管襻节段坏死，新月体形成，局灶节段小球硬化。早期是以系膜细胞增节段小球硬化。早期是以系膜细胞增多为主，继而基质逐渐增多。多为主，继而基质逐渐增多。另外，小球与小球方向的变化程度不另外，小球与小球方向的变化程度不一，是一，是IgA肾病的另一个特点，系膜增肾病的另一个特点，系膜增生严重时可插入到内皮下，构成毛细生严重时可插入到内皮下，构成毛细血管襻节段双轨，很少出现弥漫双轨，血管襻节段双轨，很少出现弥漫双轨，可有毛细血管襻坏死，伴有新月体形可有毛细血管襻坏死，伴有新月体形成。成。新月体的形态多种多样，有小细胞新月体，大新月体的形态多种多样，有小细胞新月体，大细胞新月体和纤维新月体。临床上肉眼血尿发生细胞新月体和纤维新月体。临床上肉眼血尿发生一个月内行肾活检，者可发现新月体形成明显增一个月内行肾活检，者可发现新月体形成明显增加，局部加，局部IgA肾病患者可出现局灶节段硬化样病肾病患者可出现局灶节段硬化样病变，不伴有明显的增生性病变，一般蛋白尿较多，变，不伴有明显的增生性病变，一般蛋白尿较多，多伴有足细胞的损伤，随着硬化病变的不断增加，多伴有足细胞的损伤，随着硬化病变的不断增加，可出现小球的轴性硬化，非球性硬化，晚期出现可出现小球的轴性硬化，非球性硬化，晚期出现全球硬化。全球硬化。2.肾小管萎缩，肾间质纤维化一般于肾小球全球肾小管萎缩，肾间质纤维化一般于肾小球全球硬化相伴随是预后不良的重要因素。硬化相伴随是预后不良的重要因素。六、六、IgA肾病病理分级肾病病理分级 异常的异常的IgA在系膜区沉积是在系膜区沉积是IgAN主要的病理改变，其病理类型可主要的病理改变，其病理类型可 分五型：分五型：分型分型 类型类型 肾小球变化肾小球变化 肾小管间质变化肾小管间质变化 型型 轻微病变型轻微病变型 光镜下：大多数肾小球正常，少数光镜下：大多数肾小球正常，少数 不伴小管间质改变。不伴小管间质改变。区域可能系膜细胞增大或基质增多。区域可能系膜细胞增大或基质增多。型型 轻度病变伴小的轻度病变伴小的 肾小球系膜增大，硬化，粘连受累肾小球系膜增大，硬化，粘连受累 无小管、间质损害。无小管、间质损害。节段性增生型。节段性增生型。的缺乏的缺乏50%，罕见新月体。，罕见新月体。型型 局灶节段硬化肾局灶节段硬化肾 肾小球系膜细胞弥漫性增生并伴肾小球系膜细胞弥漫性增生并伴 可出现小管、间质的可出现小管、间质的 小球肾炎型。小球肾炎型。基质增多，多伴局灶节段性加重，基质增多，多伴局灶节段性加重，水肿和浸润。水肿和浸润。偶见粘连，新月体型成。偶见粘连，新月体型成。型型 弥漫系膜增生弥漫系膜增生 肾小球均有弥漫性系膜增生和硬肾小球均有弥漫性系膜增生和硬 可见有荒废的肾小球、可见有荒废的肾小球、和硬化型和硬化型 化，伴有不同程度的细胞增大和化，伴有不同程度的细胞增大和 小管萎缩、间质炎症小管萎缩、间质炎症 不规那么分布不规那么分布 明显。明显。型型 80%以上的肾小球弥漫性硬化或以上的肾小球弥漫性硬化或 小管间质病变严重。小管间质病变严重。40%以上的皮质小管萎缩。可见呈以上的皮质小管萎缩。可见呈 阶段性或全球硬化。透明变性、阶段性或全球硬化。透明变性、球囊粘连，球囊粘连，50%以是有新月体形成以是有新月体形成 七、七、IgAN肾病的临床表现肾病的临床表现 1、发病特点：、发病特点：年龄：儿童