《伤寒论》吐利并见诊治分析_王鑫.pdf

庄长兴 漫谈阳旦与阴旦 中国民间疗法，（）：徐冬磊 从气机升降角度看太阳中风和太阳伤寒新中医，（）：吴谦 医宗金鉴订正金匮要略注 郑金生，整理 北京：人民卫生出版社，：梁薛辰 基于六经辨证理论以小柴胡汤加味治疗交感型合并颈型颈椎病（少阳病少阳不和证）的临床疗效观察 长沙：湖南中医药大学，孟繁词，高强，张天婵，等 小柴胡汤在妇科疾病中的应用 辽宁中医药大学学报，（）：郭振环，曲夷，徐勤磊 再论桂枝去桂加茯苓白术汤证的病机与证治 中医药导报，（）：张庆民，王兴华，刘华东 张璐医学全书 北京：中国中医药出版社，：成无己 注解伤寒论 北京：中国医药科技出版社，孟凡滕，宋素花 王孟英与张仲景论治霍乱比较探析 山东中医药大学学报，（）：徐忠可 金匮要略论注 北京：人民卫生出版社，：方有执 伤寒论条辨 太原：山西科学技术出版社，：蒋姗，李云，郭杰，等 基于现代临床文献的经典名方吴茱萸汤主治病症及用药规律分析 中国实验方剂学杂志，（）：收稿日期：伤寒论吐利并见诊治分析王鑫，王惠君（天津中医药大学，天津）在读本科生。通信（讯）作者：王惠君，医学博士，副教授，硕士生导师。主要研究方向：伤寒论教育教学研究，伤寒论六经辨证论治规律研究。：。摘要 文章通过对伤寒论中吐利并见的方证进行综合分析，归纳证型为实寒吐利、虚寒吐利、实热吐利、寒热错杂吐利、水气吐利、霍乱六个方面，对该病的临床诊断与治疗有所裨益。关键词 伤寒论；呕吐；下利；张仲景学术学说研究中图分类号 文献标志码 文章编号（）呕吐、泄泻是临床消化系统的常见病、多发病，一般内科学论述往往呕吐只谈呕吐，泄泻只谈泄泻，对于呕吐与泄泻并见的证型很少涉及。而呕吐、泄泻临床多有并见，现代医学的多种疾病都会出现吐利并见的症状，如胃炎、胃溃疡、急性胃肠炎、细菌感染，食物中毒等。内经指出“人无胃气曰逆，逆者死”，呕吐、下利是常见的胃气逆乱表现，也是常见的阴阳逆乱表现，一旦误治，后果较为严重。笔者结合伤寒论关于吐利并见证的论述，将其归纳为实寒、虚寒、实热、寒热错杂、水气、霍乱六个方面。实寒吐利伤寒论第 条“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”，第 条“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”，二者均属于太阳与阳明合病，太阳受邪而牵连阳明所致，两者同时发病，无先后之分。因风寒束表，郁遏卫阳较甚，同时内迫阳明胃肠。若内迫阳明于胃则作呕，内迫阳明于肠则下利。其呕吐多清稀涎沫，不伴有嗳气吞酸、口干咽燥；其下利多为水粪杂下，无肛门灼热及臭秽、心烦脉数、舌黄等特点。同时兼有恶寒发热、头痛、无汗、脉浮等太阳病表证症状。病属实寒吐利，治疗宜以解表发汗治太阳病为主法，针对下利重用葛根升阳止利，针对呕吐加半夏降逆止呕。虚寒吐利 太阴虚寒吐利 伤寒论第 条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”此条为太阴虚寒证吐利并见。足太阴在脏为脾，脾属土主湿，多发寒病。脾阳虚衰，清气不升则下利；由脾及胃，胃阳不足，浊阴上逆则呕吐。其下利多为溏便或夹杂未消化食物；其呕吐多为未消化食物与痰涎夹杂。因脾阳虚弱，寒湿内生，阻滞气机，兼见腹满腹痛，舌淡苔白或白腻。宜采用温补中阳之理中丸。若病情较重，有病入少阴之势，可参考少阴虚寒吐利论治。少阴虚寒吐利四逆汤为少阴虚寒证的代表国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.024方剂，治疗吐利并见主要见于 条“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”，及 条“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。因肾阳虚衰，下利多为水样泻，清稀无臭；若累及胃阳，呕吐物亦为清稀无臭之品，兼有手足四肢厥冷。如在四逆汤证少阴阳虚、阴寒内盛基础上，出现阴盛格阳之机，即虚寒吐利基础上外现假热之症，身反不恶寒或面色赤，宜加强四逆汤回阳之力，用通脉四逆汤治疗。证见 条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。伤寒论第 条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。此吐利系少阴阳虚发展过程中出现的某一特定阶段，与上文四逆汤虚寒吐利一样，均为少阴虚寒吐利，但四逆汤之吐利以下利为主，且全身阳虚较甚，重在治疗阳虚之本；吴茱萸汤之吐利以呕吐为主，且全身阳虚不甚，着重解决阳虚之标。与四逆汤证不同的最关键症状为“烦躁欲死”，反映患者阳气尚可，尚能与阴寒之邪剧烈交争。因此，先用吴茱萸汤解决阳虚呕吐之标，再根据后续状况治疗阳虚之本。实热吐利伤寒论第 条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。大柴胡汤系少阳病代表方剂，少阳病属实属热，故本病病机为少阳邪热兼阳明实热，属实热吐利。邪入少阳，少阳胆火内郁，枢机不利，横逆犯胃，胃气不降，故作呕吐，其呕吐较为剧烈，伴有口苦、泛酸、口臭等。少阳胆火也可下迫大肠出现下利，其下利多臭秽不爽，肛门灼热。其他还可有发热、心下痞硬及郁郁微烦等症状。大柴胡汤治疗胆火郁热证，方中柴胡、黄芩和解少阳，清泄郁热；因兼见阳明实热，故加大黄、枳实、芍药泻热、疏解、破滞；加半夏、生姜、大枣和胃降逆止呕。寒热错杂吐利 寒热错杂于中焦伤寒论第 条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤证本为寒热错杂于中焦导致中焦气机痞塞而心下痞的代表方剂，但其主症下利与呕吐，属寒热错杂于中焦之吐利。因脾胃虚弱，寒热错杂于中，中焦升降失司，脾不升清而下利，胃气不降而呕吐。其下利多为排便次数明显增多，可达日数十行，大便稀软如烂泥，见水则散开，或伴有不消化食物，其呕吐多为干呕无物。因中焦气机痞塞，气机不畅，可兼见心下痞满、不欲饮食、腹中雷鸣。因此，针对寒热错杂于中焦之吐利，方用半夏泻心汤治之。方中半夏、干姜辛温，黄芩、黄连苦寒，寒热并用，人参、甘草、大枣补益脾胃之虚。煎药时强调去渣再煎，有利于寒热之药并用于中焦，取和解之意。胃热脾寒伤寒论第 条“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。胃热脾寒之干姜黄芩黄连人参汤证与寒热错杂于中焦相比，二者均为病位在中焦之吐利，其不同点在于本汤证系胃热之呕吐，脾寒之下利。其呕吐特点为食物入口即吐，或呕吐酸腐；其下利特点为溏便甚至水样泄泻，伴有不消化食物。本有脾寒下利，因误用吐下，形成寒格于下、拒热于上的病机，属胃热脾寒之吐利。用方亦寒热并用，黄芩、黄连苦寒以清胃热治呕，干姜辛温以温脾寒止利，人参补气健脾。上热下寒伤寒论第 条“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。黄连汤是上热下寒吐利的主治方。因邪热在上，居于胸膈、胃脘，致胃气通降失和，故见呕，其呕酸腐，常嗳气吞酸，频频泛呕，且因热亦在胸膈，兼见胸脘痞闷或心中懊忄农；寒邪在下，腹中有寒犯于脾，运化失常故下利，其下利清稀，甚如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣。因本证上热下寒呈格拒之势，故除常规寒热并用之外，特别使用桂枝一药，温通上下，解除寒热格拒。水气吐利水气亦可导致吐利，水气犯胃致吐，水气下趋大肠致利。根据水气形成因及兼夹因素，可分以下三种。阳虚兼水气吐利本型主治方为真武汤。伤寒论第 条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。由于肾阳不足，蒸腾气化功能减退，导致水液运行障碍，蓄积体内。水气下趋大肠，故作下利，其下利次数增多，大便溏稀或如水状，伴有形寒肢冷，腰膝酸软；水气上犯于胃，胃失和降则作呕，其呕多为清水痰涎，或胃部如囊裹水，伴有胸脘痞闷，纳食不佳。因水气可浸渍于脏腑或四肢各处，兼见四肢肿胀、沉重、疼痛、咳喘、小便失禁等症状。阴虚兼水气吐利本型主治方为猪苓汤。伤寒论第 条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。少阴真阴亏虚，肾不主水，水气内。其吐利之症亦因水气犯胃、水气下趋大肠，但与真武汤不同，其整体表现为阴虚内热，可兼见心烦不得眠、口渴等热象。伤寒论吐利并见诊治分析 王鑫 王惠君 外感兼水气吐利本型主治方为小青龙汤。伤寒论第 条“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。肺与胃一膜相隔，胃中水气被风寒所激，横逆犯胃作呕，其呕多为水饮痰涎，伴有食欲不振；水气浸渍肠中，故下利，其下利多溏便或如水状，伴有肠鸣。同时可有风寒束表导致的恶寒、发热、头痛、脉浮紧之表证。霍乱吐利霍乱见于伤寒论第 条“问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，此为霍乱”，是以吐、利猝然发作为主要临床表现的病症。刘渡舟认为霍乱多因饮食生冷不洁，或感受六淫之邪，致使表里之邪相并，寒热错杂，清浊相干，乱于肠胃，升降逆乱所致。发病初期，正邪相争剧烈，呕吐较为剧烈且多为喷射状，呕吐物多为胃内容物；同时剧烈腹泻，且为黄水便，尚有粪质。在逐渐发展过程中，正气逐渐减弱，呕吐物和下利均会逐渐变为米泔水样。其治疗，早期正气较足，可用五苓散急开支河，后期正气渐衰，按照虚寒下利证论治。小结吐利并见证在伤寒论中已有了系统的辨证体系，分别从实寒、虚寒、实热、寒热错杂、水气、霍乱等方面对吐利并见证的病机、症状和主治方剂进行系统的阐述，为后世辨治吐利并见病证提供了很好的借鉴。参考文献：陈燕 浅析伤寒论下利证治 光明中医，（）：刘胜楠，张黎明 伤寒论少阴病猪苓汤证下利的探析 河南中医，（）：刘渡舟 伤寒论注解 北京：光明日报出版社，：收稿日期：宋金时期伤寒三阴病证治探幽程传浩，张海燕，王梦婷，蔡永敏（河南中医药大学，河南郑州）基金项目：国家中医药管理局“张仲景传承与创新专项”（）；河南省中医药文化与管理研究项目（；）；中华古籍保护计划项目中华医藏伤寒金匮类 编纂（）。在读博士研究生。摘要 通过对宋金代表性伤寒著作的分析，认为此时期医家多从广义伤寒来认识伤寒论六经病证，主张六经皆为热病，三阴病亦属热证，病在里而当以下法为主治疗。分析其原因在于宋金医家研究伤寒以外感热病为主，方法以文献汇集补亡为主，未能突破“热论”及“伤寒例”之范围。随着明清时期对伤寒论研究的深入，医家主张的三阴多虚多寒、治宜温补等问题才得到厘清，使得六经学说得到新的突破与发扬。关键词 宋金；伤寒；三阴病；学术脉络；张仲景学术学说研究中图分类号 文献标志码 文章编号（）宋金时期是研究伤寒的重要时期，医家辈出，著作众多，对后世产生了重要影响。在此时期，宋金医家多遵奉素问热论伤寒论伤寒例为辨治外感热病之纲领，多“以经释论”（以热论释伤寒论），认为六经皆热、三阴当下。这与伤寒论中诸多条文存在不少冲突、抵牾之处，尤与三阴证治部分的矛盾最为突出。本文就此现象对宋金医家伤寒著作中关于三阴病证认识进行考查，总结其特点，分析其原因，并以此为脉络梳理宋金时期伤寒学术特点及对后世的影响。宋金医家对伤寒三阴病证治的认识宋代跨越 年 年，金朝存于 年 年。从时间上看，金朝与南宋同时而先亡于南宋，加之金朝医学上承北宋，故将宋金两者作为一个整体进行研究。现存宋金伤寒著作主要有伤寒微旨论伤寒总病论类证活人书伤寒明理论注解伤寒论伤寒百证歌伤寒发微论伤寒百问歌伤寒解惑论伤寒补亡论伤寒直格等。现对宋金伤寒著作中三阴病证寒热属性、治法分析如下。三阴属热，在里宜下 宋金医家多认为“三阴属热，在里宜下”，认为在伤寒传变过程中三阴病与三阳病同属阳热性质，三阳在表，三阴在里，故三阳国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，