《伤寒全生集》血结胸病探析_范中华.pdf

揭示“六腑皆可致不寐，非独五脏”的内涵，为中医从六腑防治不寐提供理论依据，为临床治疗不寐开辟新思路。参考文献：张芳，刘清泉 失眠的病因病机及脏腑论治 河南中医，（）：刘珏，刘民 失眠的流行病学研究进展 中华健康管理学杂志，（）：朱俊樑 从 胆 论治不寐探微 家庭医药，（）：吴晓东，杨敏，张丽红，等 董湘玉教授自拟方治疗胆虚痰扰型不寐的经验 中西医结合心血管病电子杂志，（）：杜辉 十味温胆汤加减治疗心胆气虚证不寐的临床观察 世界睡眠医学杂志，（）：柏久莲，马天牧，汪永胜 符为民从胆论治不寐病临床经验 湖北中医药大学学报，（）：刘学春，王流云 神效琥珀散临床运用验案 则中医研究，（）：丁莹，何华 何华教授从脾胃论治不寐的经验 中国中医药现代远程教育，（）：倪海军，汪志文 补中益气汤治疗脾胃气虚型不寐的临床初探 中国继续医学教育，（）：中国睡眠研究会 中国睡眠研究会第十二届全国学术年会论文汇编 广州：中国睡眠研究会，王文举，李克钧，韩世春，等 肠脑学说及其临床应用 中国临床康复，（）：郭椿，贺平 脑肠轴及其研究进展 世界最新医学信息文摘，（）：单海燕，张雪莹，谷海燕，等 辨证治疗溃疡性结肠炎之不寐 特别健康，（）：中国针灸学会 中国针灸学会 年学术年会银川：中国针灸学会，史华敬，向开维 独取足太阳膀胱经治疗颈性失眠贵阳中医学院学报，（）：周春霞，苏冠宇，樊小农 论三焦及脾胃在“心肾不交”所致失眠中的重要性 吉林中医药，（）：黄拓，连建伟 试析三焦决渎与不寐的治疗 浙江中医药大学学报，（）：薛亚静，田青，杨歆科 基于“三焦调神”理论的针刺治疗不寐症理论探析 针灸临床杂志，（）：收稿日期：伤寒全生集血结胸病探析范中华，蔡永敏，刘君玲，康婓，范中正，李薇薇（河南中医药大学第三附属医院，河南郑州；河南中医药大学，河南郑州；禹州市第二人民医院，河南禹州；甘肃中医药大学，甘肃兰州）基金项目：中华古籍保护计划项目中华医藏伤寒金匮类编纂（）；河南省特色骨干学科中医学学科建设项目伤寒金匮类医籍考（）。通信（讯）作者：蔡永敏，教授，博士研究生导师。主要研究方向：中医药科技信息和内科临床及其文献研究。：。摘要 血结胸病名首见于伤寒全生集，临床表现为胸腹胀满疼痛，痛有定处，手不可近，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便色黑或带有脓血黏液，或大便量少甚至无便，小便反利。口唇青紫，舌质暗淡，舌下面静脉曲张明显，舌尖边有瘀点，脉涩。病机为邪热瘀血互结，治疗以祛瘀行血为主，兼解表、清热祛邪。临证运用犀角地黄汤、桃核承气汤和抵挡汤治疗。结肠肿瘤性肠梗阻症状以形体消瘦、脘腹胀痛、嗳气不舒、大便色黑甚或大便不通为主，属于中医学“岩”“肠结”“癥瘕”范畴，临床表现与血结胸相吻合，病机以水热互结、腑气不通为主，多夹杂瘀血，按血结胸辨治效果较好。关键词 血结胸；伤寒论；伤寒全生集；瘀血；结肠肿瘤性肠梗阻；理论探讨中图分类号 文献标志码 文章编号（）结胸证名首见于伤寒论，“血结胸”病名则由明代陶节庵在伤寒全生集首次提出，并明确指出血结胸是结胸证类型之一。血结胸理论完善和发展了结胸证理论。本文结合伤寒论 伤寒全生集 对血结胸的脉症特点、病因病机、治法方药、临床应用进行简要探析。结胸证结胸证是太阳病之变证，因邪气结聚停于胸腹而成，是以胸胃部拒按，按之石硬，甚则从心下至少国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.002腹硬满而痛为主的病证。伤寒论辨太阳病脉证并治曰“病发于阳而反下之，热入因作结胸”。伤寒总病论曰“其病心下坚满，按之如石关上尺中皆沉，或沉紧，名曰结胸也”。伤寒来苏集 言“因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间，水邪热邪结而不散，故名曰结胸证”。结胸证由于太阳病攻下太早，以致表热内陷，与胸中原有水饮结聚；或不因误下，由太阳内传阳明，阳明实热与腹中原有水饮互结而成，出现胸腹硬满而痛，甚或痛不可近，发热不高，便秘，心中懊忄 农，短气，烦躁欲饮，头汗出，舌燥，脉沉紧等症状。其中表现胸胁有触痛，颈项强硬，微汗或但头汗出者，为热与水相结，称为水结胸，又称水气结胸、水热结胸。心下至少腹硬痛拒按、便秘，午后微有潮热者，称为实热结胸。此外，还有“小结胸”“大结胸”“寒实结胸”等名称。其按病因病机分为热实结胸、寒实结胸、水结胸和血结胸。结胸证以解表、清热祛邪、化痰、祛瘀等为治法，其方药有大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤、三物小白散等。血结胸 伤寒全生集对血结胸的认识伤寒全生集曰：“伤寒阳证，吐衄血不尽，蓄在上焦，胸腹胀满硬痛，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利名血结胸，用犀角地黄汤。亦可用抵挡汤、桃核承气汤等方。”指出血结胸为邪热瘀血互结，以胸腹胀满疼痛，手不可近，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便反利等为常见症的结胸证。认为血结胸因外邪侵袭，热蓄胸膈、瘀血互结所致。犀角地黄汤功效是清热解毒，凉血散瘀，为何能见血结胸？此乃血结胸的病证特点所致，血结胸即邪热瘀血互结胸膈所致，所以治疗当以祛除热邪与活血化瘀相结合。关于辨证选方，若兼表证未解者，当先解表。若热入血分，出现蓄血瘀热，可用犀角地黄汤加减。若为下焦蓄血，则用桃核承气汤或抵挡汤以破血化瘀泻热，指出其药力轻重及祛邪缓急亦有差异，与桃核承气汤相比，抵挡汤药力更强，祛瘀速度更快。血结胸的脉症要点血结胸具有一般“肠结”的临床表现，如胸腹部胀闷不适，大便量少甚至无便，嗳气等，还具有瘀血停于胃肠的症状，如胸腹疼痛，痛有定处，大便色黑或带有脓血黏液等。局部锥刺痛感且痛有定处，按之不移，口唇青紫，舌质暗淡，舌下面静脉曲张明显，舌尖边有瘀点都是常见的瘀血特征。血结胸多表现为涩脉。濒湖脉诀言：“寸涩心虚痛对胸，胃虚胁胀察关中；尺为精血俱伤候，肠结溲淋或下红。涩主血少精伤之病，女人有孕为胎病，无孕为败血。”杜光庭云：“涩脉独见尺中，形同代为死脉。主血少伤精，津液亏损，或气滞血瘀。”由脉象可知，血结胸为外邪侵袭，气滞瘀血凝滞于胸腹导致。血结胸的病因病机导致血结胸的病因有多种，但其病机都不外乎瘀血阻滞。可因热入血室演变而成。“邪乘虚，热入血室，血为邪迫，上入肝经，复入膻中，致腹中瘀血。热入血室，多为实证；亦或是医者误用补血调气之药，遂成血结胸”。下焦肠腑瘀滞也可引起血结胸。因“小肠通利，则胸膈血散，膈中血聚，则小肠壅，小肠壅则膻中之血不行”。若伤寒阳证邪热内郁，上焦吐衄之血未尽，则瘀血结之于内亦可形成血结胸。结胸证已成，痰饮壅遏中上二焦，胸腹部气滞不解，久则血瘀，阻遏脏腑经络形成血结胸，长期胸痛或外伤不愈多属此例。凡此种种俱责之于血瘀。血结胸的治法方药血结胸当以“祛瘀行血”为主，兼加“解表，清热祛邪”。内经曰“结者散之”“留着攻之”“血实者决之”；素问缪刺论“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”，指出对于瘀血应通利活血。素问至真要大论云“疏其血气，令其调达，而致和平”，指出有瘀血者，当实者泻之，结者散之，散结理气，化邪消瘀，令其调达，而致和平。伤寒全生集运用犀角地黄汤、桃核承气汤和抵挡汤治疗血结胸，临床选方当有侧重。若太阳病不解，热入血室，其人如狂，但少腹急结，下之乃愈，可用桃核承气汤。血得热则行，方中桂枝温经行血，桃仁、牡丹皮活血化瘀，大黄攻下、活血，芒硝软坚散结，泻热。此热邪与血初结少腹，急下其热，兼以活血之方，作用峻猛。若热结瘀血更甚，其人由如狂变为发狂，少腹急结变为少腹硬满，此证较桃核承气汤证更急，当用抵挡汤，其证自解，方中用虻虫水蛭类搜剔，桃仁、大黄攻下瘀热。若在发热性疾病的过程中，出现发热、神昏谵语、各种出血、舌绛、脉细数等，为热入血分证，治宜清热解毒、凉血散瘀，当用犀角地黄汤加减治疗。非热盛迫血妄行的出血病证，禁用犀角地黄汤治疗。三方均有活血化瘀之功，而各有侧重，在临床上当四诊合参，运用八纲辨证、三焦辨证和卫气营血辨证等方法，通过辨明病因、病位、病势缓急，从而判断出水热互结及瘀血兼夹的程度，选择合适的方药及剂量。血结胸病的临床治疗结肠肿瘤性肠梗阻是消化道常见的疾病之一，症状以形体消瘦、脘腹胀国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，痛，嗳气不舒，大便色黑或不通为主，属于中医学“肠结”“癥瘕”范畴。近年来，由于我国老龄人口数量增多，其发病率不断上升，成为影响老年人身体健康的一种重要疾病。历代医家多以“腑气不通”立论治疗肿瘤性肠梗阻，多选元代危亦林世得效方中的六磨汤为代表方。但部分病例在治疗过程中仅顺气导滞、降逆通便，效果不佳。笔者认为部分结肠肿瘤性肠梗阻患者，其临床表现与血结胸相吻合，病因病机以水热互结、腑气不通为主，多夹杂瘀血，与血结胸一致，按血结胸辨治效果较好。病案举例 姜某，男，岁，农民，年 月以“腹胀腹痛月余”为主诉初诊。患者腹部胀痛，已停止排便、排气。齐鲁医院行肠镜检查提示乙状结肠 直肠壁见黏膜不规则隆起，表面充血，占据肠腔，考虑直肠癌并周围淋巴结转移，并行“经腹直肠癌根治术”。于 年 月 日为进一步治疗入住河南中医药大学第三附属医院肿瘤二病区。入院症见：发热，停止排便、排气，腹痛腹胀，痛处固定不移，体瘦，肌肤甲错，舌淡苔白，脉弦细。住院治疗半月左右未见好转，腹痛腹胀明显。西医诊断：肠梗阻，中医诊断：血结胸；患者发热，腹满胀痛，痛处固定不移，肌肤甲错，脉弦细，证属瘀热互结下焦，治宜因势利导、逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。方选桃核承气汤加减。处方：桃仁 ，炒白芍 ，大黄，麦冬 ，西洋参 ，白术 ，陈皮 ，当归，茯苓 ，薏苡仁 ，冬瓜皮 ，鸡内金，炒山楂 ，炙甘草 。剂，每日 剂，浓煎，早晚温服。服用 剂药后，腹胀腹痛缓解，大便日行 次。按：本例患者发热、停止排便、排气、腹痛腹胀、痛处固定不移、体瘦腹满、肌肤甲错，舌淡苔白、脉弦细，辨为肠结，下焦瘀滞不通，郁而化热，瘀热结于下焦，治当逐瘀泻热。方用桃仁、大黄以活血破瘀、下瘀泻热为君药，薏苡仁、茯苓、冬瓜皮以利湿排脓为臣药，麦冬、芍药、当归、西洋参以益阴养血为佐助之药，白术、陈皮、鸡内金、炒山楂健脾为佐助之药，炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使之药。诸药合用，使蓄血除，瘀热清，虚得补，而邪有出路，诸症自平。结语血结胸的病因病机、症状和治法方药等完善并发展了结胸证理论。结肠肿瘤性肠梗阻作为临床常见的消化道疾病，其部分患者症状的描述与文献记载的血结胸的临床表现相似。以血结胸为论据，经辨证论治后，临床亦迅速取得较好疗效，体现出了中医药独特的优势。最后，期待在以后的临床实践中，中医学者能够多方协作，深入挖掘，并针对不足进行专门研究，从而更好地传承和发展中医理论，服务患者与临床。参考文献：连松 陶节庵伤寒学术思想研究 武汉：湖北中医药大学，邓裔超 学习仲景治“结胸”法运用于临床的体会临床合理用药杂志，（）：刘爱红，林飞，于冬冬 基于伤寒杂病论结胸证探析胸痹证治规律 中医学报，（）：王文福 基于偏序形式结构分析理论陈伯坛读过伤寒论学术思想与经验传承的研究 广州：广州中医药大学，林铭振 三部九候脉诊法探析及客观化研究 广州：广州中医药大学，楼英 医学纲目 北京：人民卫生出版社，：许叔微 普济本事方 北京：中国中医药出版社，：闫军堂“水血同病”的历史考察及“燕京刘氏伤寒学派”对水血病证的辨治规律研究 北京：北京中医药大学，高明慧 桃核承气汤方证理论与清代医案研究 北京：北京中医药大学，黄瀚锋 伤寒六经辨证新探 上海：上海中医药大学，李朝喧 伤寒论有关误治的理论研究 北京：北京中医药大学，张洪彦 结肠癌合并肠梗阻治疗体会 临床合理用药杂志，（）：收稿日期：伤寒全生集血结胸病探析 范中华 蔡永敏 刘君玲等