《第六次全国幽门螺杆菌感染...告（非根除治疗部分）》解读_苑旭晔.pdf

书书书共识解读 收稿日期 作者简介 苑旭晔（），女，河北石家庄人，河北医科大学第二医院医学硕士研究生，从事消化内科疾病诊治研究。通信作者。：第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）解读苑旭晔，陈宏桢，郭金波，张晓岚（河北医科大学第二医院消化内科，河北 石家庄 ）摘要 第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）已正式发表，该共识在第五次共识的基础上进行了更新，为幽门螺杆菌（，）感染的临床规范诊治提供了更全面、更新的证据。在此，本文对该共识意见的更新及亮点进行解读，以期加深临床医师对新共识的理解，推动我国 感染诊疗的规范化进程。关键词胃肿瘤；幽门螺杆菌；诊断 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （）自 年发布第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（以下简称第五次共识）以来，国内外对幽门螺杆菌（，）感染的诊治、与胃癌和胃肠道微生态的关系等方面的研究不断取得新的进展。年中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组借鉴国内及国际上最新指南共识及研究成果、汇集相关领域专家意见，并结合我国 感染及诊疗现状，对第五次共识进行了更新，就 感染的诊断、根治指征、感染与胃癌和 感染与胃肠微生态四个方面共达成 条共识意见。感染的根除治疗方面将单独以指南形式发表。现就新共识（非根除治疗部分）的更新与亮点进行解读。感染的诊断 感染的诊断方法分为非侵入性诊断和侵入性诊 断。非 侵 入 性 诊 断 方 法 包 括 尿 素 呼 气 试 验（，）、粪便抗原试验、血清学试验；侵入性诊断方法包括内镜下观察诊断、快速尿素酶试验、组织学染色及分子生物学检测。新共识结合近年来的研究进展及临床积累经验对 感染的诊断方面进行了补充和完善。首先，新共识在认可 为临床首选的检测 感染的非侵入性诊断方法的基础上，强调 的质量控制，指出 尿素剂量越高，检测准确度越高。但考虑到成本问题，欧洲药品评估局 年发布的指南指出，的 尿素试剂用于成年人及 岁的青少年，的剂量仅用于 岁的儿童。我国 年发布的 尿素呼气试验质量控制专家建议 中也认可 剂量的准确度。同时新共识指出，和 的准确度无明显区别，但由于 是不稳定核素，具有放射性，不推荐用于妊娠期、哺乳期及儿童。其次，新共识更加关注 的耐药性及其检测。最近一项大规模多中心研究显示我国 抗生素耐药率高，且呈上升趋势，而抗生素耐药是 根除失败的主要原因，在治疗前了解抗生素的耐药性，有助于提高根除率。新共识对 药物敏感性检测方法进行了分类：传统 培养及药敏检测方法主要用于 根除使用抗生素的耐药检测；分子生物学方法主要用于 耐药基因型的检测，进而指导根除治疗。一方面，新共识进一步指出 培养的具体检测方法及影响培养阳性率的因素，该方法因敏感性较低且操作复杂、耗时，不适合临床推广检测。另一方面，新共识更加肯定了分子生物学检测方法在 耐药基因型检测中的地位，首次指出分子生物学 方 法 因 具 有 快 速、即 时（内）、敏 感 度 高（）与特异度高（）及不需要严格的分析前条件等优点，优于传统的细菌培养及药物敏感性试验。实 时 聚 合 酶 链 式 反 应（，）技术检测克拉霉素、左氧氟沙星耐药基因型对 根除治疗有重要的指导价值。最后，新共识重申抗胃酸分泌药物、抗生素及铋第 卷第期 年月河北医科大学学报 剂影响包括 在内的部分检测方法的准确度，更加认可在检测前需停用质子泵抑制剂（，）至少周，铋剂、抗生素至少周以减少假阴性。同时，随着钾离子竞争性酸阻滞剂（，）在胃食管反流病中的应用，新共识首次指出 作为抑酸药物，与 一样，在检测前也应停用至少周。血清学试验及分子生物学检测的结果不受胃黏膜 定殖密度高低的影响，因此检测前无需停用上述药物。根除指征我国 感染患者基数庞大，且耐药率高，使得我国全面检测并根除 并不现实。根除 的获益和风险在不同个体之间存在差异，新共识结合近年来国内外相关共识意见以及大量最新临床研究证据，对 根除指征（表）进行了修改与完善，以便更好地对获益较大的个体进行 检测和治疗。表 根除的指征 根除指征证据等级推荐强度共识水平（）消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）强 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤强 早期胃癌接受内镜黏膜下剥离术或胃次全切除者强 有胃癌家族史强 计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）强 胃炎强 胃增生性息肉强 相关性消化不良强 长期服用 强 不明原因的缺铁性贫血强 原发免疫性血小板减少症强 维生素 缺乏强 证实 感染（无根除治疗抗衡因素）强 首先，胃炎是由 感染诱发的慢性活动性胃炎。我国 年慢性胃炎共识意见和 胃炎京都共识都建议基于病因对慢性胃炎进行分类：慢性胃炎包括 胃炎、药物性胃炎、自身免疫性胃炎等。所以，本次共识更强调 感染的作用和语言规范，在根除指征中将“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”修改为“胃炎”；将“慢性胃炎伴消化不良症状”修改为“感染伴消化不良症状”。对于其他 相关性疾病，由于近年来关于胃增生性息肉与 感染的研究进展，且淋巴细胞性胃炎及 病临床较少见，因此，新共识在根除指征中删除后两种疾病，而单独将“胃增生性息肉”列为一条，首次将“根除后胃增生性息肉可以缩小或消失，根除 是胃增生性息肉的优选治疗”纳入共识意见。其次，胃炎是可传染的感染性疾病，并且有家庭聚集现象，新近发布的 中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识提出“以家庭为单位防控 感染”的新策略，家庭成员共同治疗可阻断 感染在家庭中的传播，有助于减少根除后的再感染。因此，新共识首次将“建议家庭成员中与感染者共同居住且无抗衡因素的成年人检测和根除”纳入共识意见。第三，对于老年人群，目前国内外尚缺乏 感染的处理共识。一方面，老年人群中萎缩和肠化的发生率较高，根除治疗可显著降低 岁以上老年人胃癌发病率，且老年人群服用低剂量阿司匹林或非甾体抗炎药比例较高，感染使消化性溃疡发生风险大大增加，在拟服药之前根除 可明显获益；另一方面，老年人群的基础疾病及合并用药较多，发生抗菌药物不良反应的风险增加，所以，新共识强调应充分评估老年人群 根除的风险和获益，个体化掌握根除指征。第四，根除 可显著改善 胃炎患者胃黏膜炎症，延缓或阻止胃黏膜萎缩、肠化生的发生及发展。多数研究表明，根除 可部分逆转萎缩。最近有临床研究及 分析显示，根除 可部分逆转或改善肠上皮化生。所以，新共识将“根除 可部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生”改为“根除 可部分逆转萎缩，甚至可能逆转肠化生”。但肠化生的逆转似在根除 很长时间后发生，未来需要更多的长期随访研究进一步评价。第五，新共识参考了许多最新研究或 分析结果，更加详细地阐述了对于 阳性的早期胃癌患者，于 术后根除 可显著减少异时性胃癌的发生风险，强调这类患者患者应尽早接受 根除治疗。此外，相关研究表明，感染与不明原因缺铁性贫血、原发免疫性血小板减少症、维生素 缺乏症等胃外疾病相关，新共识更加推荐在这些疾病中，应检测和根除 。最后，新共识依然推荐对未经检查的消化不良患者可实施 “检测和治疗”策略，但应结合当地上消化道肿瘤发病率、成本效益比、患者的年龄和意愿等因素。对于 感染伴消化不良症状的患者，应根除 治疗。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期 感染与胃癌 感染是我国胃癌最主要的可控危险因素，根除 可有效地降低胃癌发生风险。我国整体上属于胃癌高发区，新共识依然推荐对我国胃癌高发区人群和胃癌高风险个体实施 “筛查和治疗”策略。对于老年人和尽早接受根除治疗的个体，根除 对降低胃癌发生风险的效果显著。相较于第五次共识，新共识强调应提高公众对根除 预防胃癌的知晓度，需要开展更多的公众教育，以推动胃癌的预防。其次，有些研究表示 感染与胃食管反流病、肥胖、哮喘等疾病呈负相关，但这类相关性研究有些结果存在矛盾，因果关系也不明确。近期我国的两项大样本长期随访研究不仅肯定了根除 预防胃癌的效果，还发现规范根除 未带来严重不良后果。所以，新共识首次提出，根除 不增加胃食管反流病及代谢综合征等疾病的发生风险。年发布的 预防胃癌：台北全球共识也采纳这一观点。除此之外，既往国内外共识已提出血清胃蛋白酶原、胃泌素 和 抗体联合检测可用于筛查胃癌高风险人群，新共识纳入我国学者设计的新型胃癌风险分层量表的研究证据 做了进一步强化，强调血清学筛查与内镜检查相结合，有助于提高胃癌预防水平。感染与胃肠道微生态随着 感染与胃肠微生物群方面研究证据的增多，本次共识新增“感染降低了胃内微生物种群的丰度和多样性，根除 有助于正常胃内微生物种群的恢复”陈述；依然认可根除 会短期内影响肠道菌群，将“长期影响尚不明确”修改为“长期影响较小”。此外，新共识初步探讨并提出了胃内其他微生物与 的相互作用可能促进了胃癌的发生及发展。由于益生菌在根除 治疗中的作用尚有争议，本次共识未纳入相关推荐。综上所述，新共识以第五次共识为基础，强调 的质量控制，更加关注 耐药性及其检测；修改和完善部分 根除指征，纳入“以家庭为单位防控 感染”的新推荐，指出需要开展更多健康科普教育来推进 防控和胃癌筛查；更加深入探讨了根除 对胃肠道微生物群的影响等，对于指导临床医生规范化诊治 感染有重要意义。参考文献中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组，全国幽门螺杆菌研究协作组，刘文忠，等第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华消化杂志，（）：中华医学会消化病学分会，中华医学会消化内镜学分会 尿素呼气试验质量控制专家建议中华消化内镜杂志，（）：，（）：中华医学会消化病学分会中国慢性胃炎共识意见（年，上海）中华消化杂志，（）：，（）：，：，（）：国家消化系疾病临床医学研究中心（上海），国家消化道早癌防治中心联盟，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组，等中国居民家庭幽门螺杆菌感染的防控和管理专家共识（年）中华消化杂志，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：（本文编辑：杜媛鲲）苑旭晔等 第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）解读