2023年Hp感染与处理共识（教学课件）.ppt

Hp感染与处理共识感染与处理共识 泰州市人民医院消化科 1982年年4月月14日日 复活节复活节 这是一个值得纪念的日子这是一个值得纪念的日子 澳大利亚医生Marshall和Warren因为复活节偶然事件，延长了培养时间，促成了细菌培养成功 Marshall吞服了这种细菌，引发了自己的急性胃炎，证实了Hp与胃炎之间的因果关系。此后的研究证实了Hp与消化性溃疡的因果关系 因此，获得2022年度诺贝尔医学奖 HP 诺贝尔医学与生理学奖 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2022年年Warren 和和Marshall由由 于发现幽门螺于发现幽门螺 杆菌及其在慢杆菌及其在慢 性胃炎和消化性胃炎和消化 性溃疡中的作性溃疡中的作 用获诺贝尔医用获诺贝尔医 学与生理学奖学与生理学奖 目录目录 Hp感染与消化系统疾病 Hp铲除治疗适应症 Hp感染的检测 Hp铲除治疗 一、一、Hp感染与消化系统疾病感染与消化系统疾病 1、Hp感染与胃炎 符合Koch法那么 活动性胃炎中Hp感染率达90以上 Hp在胃内的分布与胃炎活动性炎症一致 在动物模型和健康志愿者中可诱发胃炎 铲除Hp后可消除胃炎的活动性 Hp相关性胃炎的表型有相关性胃炎的表型有3型型 DU表型约占15，炎症以胃窦为主，呈高胃酸分泌 单纯胃炎表型占大多数，全胃炎、无萎缩、胃酸分泌正常 胃癌表型约占1，胃体为主萎缩型胃炎，低胃酸 致病机理致病机理 Hp产生的毒素 Hp感染诱导的免疫反响 胃粘膜炎症、细胞损伤、细胞凋亡、纤维化、化生导致胃粘膜萎缩 铲除Hp可消除炎症，局部患者的萎缩可得到逆转，但不能逆转肠化，一旦发生肠化，细胞类型和基因表达都发生了改变，因此就难以逆转了 Hp感染 正常胃粘膜 急性胃炎 慢性胃炎 Hp感染感染 胃粘膜固有层炎症细胞浸润胃粘膜固有层炎症细胞浸润 Hp铲除后铲除后 胃粘膜炎症细胞明显减少胃粘膜炎症细胞明显减少 二、二、Hp感染与消化性溃疡感染与消化性溃疡 Hp导致PU的发现几乎颠覆了Schwarz在20世纪初提出的“无酸便无溃疡的理论 相关证据包括：pu患者中Hp感染率高，达95以上 铲除Hp可促进溃疡愈合，并显著降低溃疡复发率 Hp阳性DU复发率30%Hp阳性GU复发率50%Hp铲除后DU和GU复发率降低至1%-5%，溃疡出血的复发与Hp再感染相关 由于Hp感染中仅约15%发生PU，因此其因果关系不符合koch法那么 因为，Hp感染仅破坏了胃粘膜屏障，溃疡的发生是胃酸和胃蛋白酶的直接作用结果 Hp感染和NSAID是PU发生的两个独立危险因素 两者并存发生PU的危险性更高 约90%的PU和80%的GU由Hp感染所致 Pu治疗史上有治疗史上有2个里程碑：个里程碑：H2-RA的问世和应用，显著提高了溃疡愈合率 PPI进一步提高了溃疡愈合率 铲除Hp可彻底治愈溃疡 3、Hp感染与胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤感染与胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 1991年Wotherspoon等发现胃MALT患者多数有Hp感染 1993年他们又报道铲除Hp可使MALT消退 这是医学肿瘤史上，首次发现可用抗生素治愈肿瘤 MALT淋巴瘤淋巴瘤 治疗前：胃十二指肠球部可见广泛息肉样增生，以胃窦为主，似仅累及粘膜层。病理：胃窦3份组织均粘膜中-重度慢性发炎，活动期+，伴淋巴滤泡形成，未见肿瘤。HP+。PCR检测IgH基因重排：单克隆性 考虑：RLH(胃淋巴组织反响性增生)/ML(恶性淋巴瘤)治疗后5.5月复查：体大弯皱襞肥厚，窦红白相间；HP+随访近26个月未发生淋巴瘤 4、Hp感染与胃癌感染与胃癌 1994年WHO首先将Hp认定为人类胃癌的第一致癌原 2项流调显示：胃癌发病率与Hp感染呈正相关 Hp感染在胃癌发生模式中起重要作用 胃癌发生模式：正常胃粘膜非萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠化生异型增生胃癌 Maastrich+共识指出，铲除Hp可降低胃癌发生危险性 但高Hp感染的非洲，胃癌发生率并不高 这一现象被称之为“非洲之迷，这与饮食、遗传易感性有关 如日本移居到美国的第二代移民胃癌发生率降低 日本从20世纪70年代后发病率逐渐下降 5、Hp感染与感染与FD 铲除Hp可使1/12FD患者有长期的病症缓解 病症消失率比抚慰剂组高9%Hp阳性FD患者几乎均存在慢性胃炎 6、Hp感染与胃外疾病感染与胃外疾病 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 呈负相关的一些疾病有：GERD和IBD 二、二、Hp铲除治疗指征铲除治疗指征 铲除Hp的益处 1、PU是铲除Hp最重要的适应征。2、MALT淋巴瘤，病变局限于粘膜和粘膜下层，铲除Hp后可获得完全应答 3、慢性胃炎伴消化不良或FD 4、慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 5、早期胃癌行ESD或手术治疗后，高级别上皮内瘤变ESD后 6、长期使用PPI制剂 胃内pH上升有利于Hp从胃窦向胃体移位。胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸，发生胃癌的危险性显著升高 7、胃癌家族史 8、长期服用NSALD 9、不明原因缺铁性失血。ITP 10、个人要求治疗 争议问题争议问题 GERD是否要铲除Hp 长期服用PPI者还是应该铲除Hp 三、三、Hp感染的检测感染的检测 1、检测方法 快速尿素酸 胃粘膜直接涂片染色镜检 组织切片染色 细菌培养 基因检测 13C或14C呼气试验 粪便Hp抗原和血清抗体检测 2、Hp铲除治疗后的疗效判断 应在治疗结束至少4周后进行 假阴性：pu伴活动性出血 严重萎缩性胃炎 胃恶性肿瘤 采用多种方法、不同时间检测可提高阳性率 残胃者用UBT检测Hp结果不可靠 四、四、Hp铲除治疗铲除治疗 抗生素的耐药性抗生素的耐药性 初治失败初治失败 方案选择方案选择 铲除率铲除率 越来越低越来越低 溃疡复发溃疡复发 抗抗Hp指征指征 Doctor HpHp铲除治疗存在的问题铲除治疗存在的问题 1、我国Hp感染率很高，成人40-60%甲硝唑耐药率达60%-70%克拉霉素达20%-38%左氧达30%-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四环素1%-5%2、标准三联治疗铲除率远低于80%PPI+克拉霉素+阿莫西林 PPI+克拉霉素+甲硝唑 延长至10天或14天，铲除率仅能提高约5%3、序贯疗法：并未显示优势 前5天PPI+阿莫西林 后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑 伴同疗法：不良反响多 PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑 左氟三联疗法：亦无优势 PPI+左氟+阿莫西林 4、铋剂四联方案又受重现 铋剂+PPI+四环素+甲硝唑 在克拉霉素高耐药地区，首推铋剂四联方案 5、铲除Hp药物选择 阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，并可重复应用 6、铋剂四联方案的拓展，可提高8%-14%铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素 铋剂+PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 铋剂+PPI+阿莫西林+氟喹诺酮 7、一线和二线治疗方案问题 一种方案初次治疗失败 可再选一种方案进行补救治疗 目前难以划分一线、二线方案 2次治疗失败后，再次治疗失败可能性很大 需要再次评估铲除治疗的风险获益比 获益较大的情况：胃MALT淋巴瘤 有并发症史的pu 有胃癌危险的胃炎严重全胃炎、以胃体为主胃炎、严重萎缩性胃炎、胃癌家族史者 分析失败原因，精心设计再补救方案 药敏试验作用有限 8、铲除治疗的疗程：延长疗程可在一定程度上提高疗效 推荐疗程为10天或14天，放弃7天。9、注意的问题 强调个体化治疗考虑因素有：抗菌素使用史克拉霉素、左氟、甲硝唑易产生耐药 药物过敏史 铲除适应症pu铲除率高于NUD，获益高 伴随疾病和年龄 如是补救治疗，建议间隔2-3个月 PPI在HP铲除中的作用 选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较注的PPI，可提高铲除率 如：埃索美拉唑，雷贝拉唑 11、药物剂量 阿莫西林 1.0 bid 克拉霉素 0.5 bid 左氧 0.5 qd 或 0.2 bid 呋喃唑酮 0.1 bid 甲硝唑 0.4 bid 或 tid 埃索美拉唑20mg qd 雷贝拉唑 1020mg qd 奥美拉唑 20mg qd 兰索拉唑 30mg qd 潘托拉唑 40mg bid 枸椽酸铋钾 220mg bid 12、其他措施 微生态制剂 中药 胃粘膜保护剂 谢谢！