2023年CRRT简介（教学课件）.ppt

危重病人危重病人CRRT治疗简介治疗简介 ICU CRRT演变演变 1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。2000年将CRRT改为连续性血液净化CBP 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式去除水与溶质，用原理，以对流方式去除水与溶质，血液通过滤过器时，大局部体内水份、血液通过滤过器时，大局部体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分用成分称置换液称置换液，从而到达排除，从而到达排除体内废物和过多水分的作用。体内废物和过多水分的作用。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子液相接触，两侧可透过半透膜的分子如水、电解质和中分子物质如水、电解质和中分子物质做跨做跨膜移动，到达动态平衡，使血液中的膜移动，到达动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而透析液中的物质弥散到血液中，从而去除体内的有害物质，补充体内所而去除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。需物质的治疗过程。根本概念根本概念 定义定义 任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了的肾功能,并以24小时为目标.CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy 目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式 SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration CRRT技术的优势技术的优势 血流动力血稳定血流动力血稳定 -CRRT连续连续,缓慢缓慢,等渗等去除水分和溶等渗等去除水分和溶质质,能不断调节液体平衡能不断调节液体平衡,可以去除更多的可以去除更多的液体量液体量,更符合生理状况更符合生理状况,能较好的维持血能较好的维持血流动力血的稳定性流动力血的稳定性 -CRRT在在ICU中重症中重症ARF患者的治疗中患者的治疗中有良好的平安稳定性和耐受性有良好的平安稳定性和耐受性 CRRT技术的优势技术的优势 溶质去除率高溶质去除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况保持更加符合生理学的状况,缓慢缓慢,连续性去除溶质连续性去除溶质,在整个治疗中在整个治疗中,CRRT去去除的尿毒症毒素累积量明显优于每周除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次次IHD所到达的效果所到达的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平能使氮质血症控制在稳定水平,且且尿毒症毒素浓度较低尿毒症毒素浓度较低,而而IHD氮质血症存氮质血症存在峰值和谷值在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较且尿毒症毒素平均浓度较高高 CRRT技术的优势技术的优势 营养支持营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满对氮质血症和容量平衡的控制不够满意意,限制了营养支持治疗限制了营养支持治疗,重症患者存在明重症患者存在明显的负氮平衡显的负氮平衡,热能摄入缺乏热能摄入缺乏 -CRRT不仅为营养支持准备了不仅为营养支持准备了空间空间,同时控制了代谢产物的水平同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中代谢性酸中毒毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的为营养支持及静脉用药提供了充足的保障保障.CRRT技术的优势技术的优势 去除炎性介质去除炎性介质 -近年来研究证实近年来研究证实,CRRT可以去除炎性介可以去除炎性介质质,给治疗给治疗MODS带来了新观念带来了新观念 CRRT的缺点的缺点 需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丧失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能去除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后 CRRT应用前景应用前景 精确调控液体平衡,保持血流动力学稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗 直接去除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善 CRRT应用前景应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.CRRT实施实施 建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件-血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 CRRT治疗实施治疗实施 确认治疗指针确认治疗指针 CRRT准备准备 一般物品准备一般物品准备 CRRT机机 滤器滤器 液体准备液体准备备预冲液、备预冲液、透析液、置换液透析液、置换液 病人准备病人准备 CRRT治疗治疗 预冲液预冲液 置换液置换液 化验监测化验监测 抗凝抗凝 模式模式 血滤器血滤器 CRRT治疗治疗置换液置换液 置换液配方：南京军区南京总医院配方：等渗盐水3000毫升+5%葡萄糖溶液170毫升+注射用水820毫升+10%氯化钙6.4毫升+50%硫酸镁毫升，碳酸氢钠持续静点。输入途径：前、后稀释法，目前多采用前稀释法。CRRT治疗治疗置换液置换液 前稀释：肝素用量少 出血发生率低 滤器使用时间长。滤过液中溶质浓度低于血浆，置换液用量大。后稀释：血液与滤过液中溶质的浓度根本相等，节省置换液用量，当血细胞压积大于45%时亦发生凝血。CRRT治疗治疗模式模式 连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 CRRT治疗治疗血滤器血滤器 高分子聚合物，膜通透性高，生物相容性好，不激活补体系统，对凝血系统的影响小，血流阻力小，低压力仍超滤，现多是聚砜膜。CRRT治疗治疗抗凝抗凝 体外循环中凝血发生机制:1、蛋白吸附2、血小板活化3、凝血酶生成 方法：一全身抗凝：普通肝素 首量1000-5000u10-20u/kg 追加量3-15u/(kg.h)持续静脉泵入。低分子肝素首剂量15-20iu/kg 追加量5-10u/(kg.h)二局部抗凝：枸橼酸 CRRT治疗治疗抗凝抗凝 监测：ACT:140-180s APTT:100-140s 即均延长50%补救：鱼精蛋白中和 比例：1mg鱼精蛋白:100u UH CRRT治疗治疗(化验监测)血气分析 血电解质包括钙磷镁 血常规 肾功能 凝血像 CRRT床旁机组合功能床旁机组合功能 全自动控制单元全自动控制单元 设置个功能泵设置个功能泵压力监测系统压力监测系统 报警及平安系统报警及平安系统 CRRT上机操作程序上机操作程序 开机开机 选那么病人选那么病人 选择治疗模式选择治疗模式 按装管道按装管道 准备溶液准备溶液 预冲管道预冲管道 设置参数设置参数 血泵血泵 置换液置换液 超滤量超滤量 调整抗凝剂调整抗凝剂 病人上机病人上机 CRRT治疗中的监测治疗中的监测 CRRT监测记录监测记录 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 动脉压动脉压Access PressureAccess Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 滤器压滤器压Filter PressureFilter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+100+250mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 静脉压静脉压Return PressureReturn Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 废液压废液压Effluent PressureEffluent Pressure -测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并比照治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 滤器下降压=滤器压-静脉压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并比照治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况 常见报警处理常见报警处理 ACCESS Return TMP P 气泡 置换液袋空 漏血 治疗结束处理程序治疗结束处理程序 确认病人病情 备好回血用无菌NS 脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行 回血完毕卸下管道 仪器维护 CRRT治疗本卷须知治疗本卷须知 置换液和透析液的准备严格无菌操作，防止汇入细菌和致热原 温度Prisma配备恒温的加热器 超滤的监护 CRRT治疗本卷须知治疗本卷须知 抗凝剂的使用抗凝剂的使用观察滤器有无凝血的指观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢逐渐减慢 合理按排输液合理按排输液 根底护理根底护理 血管通路的维护血管通路的维护 药物剂量调整药物剂量调整 CRRT治疗中血管通路治疗中血管通路 切勿将导管移进移出 敷料必须让皮肤透气防止产生温室效应，敷料在有需要时更换 导管的出口切勿翻开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭 清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，防止使用含酒精的消毒剂 肝素锁肝素锁 注入肝素前不能吸引 快速注入肝素，立即夹好导管 注入肝素前用20ml快速冲洗导管 接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管 如果导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以保证导管不会阻塞 CRRT适应症和并发症适应症和并发症 肾脏疾病 1.急性肾衰ARF 1ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿 2ARF合并心力衰竭 3ARF合并脑水肿 4ARF合并高分解代谢 5ARF合并ARDS 6血流动力学不稳定 7心脏外科手术后 8心肌梗死 9脓毒症 CRRT适应症和并发症适应症和并发症 2.慢性肾衰维持性血液透析 1急性肺水肿 2血流动力学不稳定 3.少尿患者而又需要大量补液时 1全静脉营养 2各种药物治疗 CRRT适应症和并发症适应症和并发症 4.慢性液体潴留 1肾性水肿 2腹水 5.酸碱和电解质紊乱 1代谢性酸中毒 2代谢性碱中毒 3低钠血症 4高钠血症 5高钾血症 CRRT适应症和并发症适应症和并发症 二、非肾脏疾病 1.全身炎症反响综合征 2.多器官功能障碍综合征 3.急性呼吸窘迫综合征 4.挤压综合征 5.乳酸酸中毒 6.急性坏死性胰腺炎 7.心肺旁路 8.慢性心力衰竭 9.肝性脑病 10.药物或毒物中毒 CRRT适应症和并发症适应症和并发症 出血 血栓 感染 脓毒症 生物相容性和过敏反响 低温 营养丧失 血液净化不充分 ThanksThanks