2023年APC治疗消化病临床应用（教学课件）.ppt

内镜氩离子凝固术治疗消化病临床价值内镜氩离子凝固术治疗消化病临床价值 THE THERAPEUTIC VALUE OF ARGON PLASMA COAGULATION IN THE TREATMENT OF GASTROINTESTINAL DISEASES 上海第二医科大学上海第二医科大学 瑞金医院瑞金医院 消化科消化科 吴云林吴云林 背背 景景 延延 革革 首先用于开放及腹腔镜外科首先用于开放及腹腔镜外科 1991年年 Farin G,Grund KE 德德 首次引入首次引入内镜治疗内镜治疗 (Endoscop Surg 1994;2:71-7)欧美已积累一定应用经验欧美已积累一定应用经验 我国新近引入该技术作初步临床应用我国新近引入该技术作初步临床应用 消化内镜治疗新方法消化内镜治疗新方法 ARGON PLASMA COAGULATION APC：装：装 置置 高频电能发生器高频电能发生器 氩气源氩气源 探头探头可屈可屈Teflon管管 头端：头端：陶瓷管口陶瓷管口 内装有钨丝电极内装有钨丝电极 output voltage:50006500V power:0155W argon gas flow:0.57 L/mn APC:probe Diameters&Lengths:2.3 mm OD,220/440cm length 3.2mm OD,220cm length APC：原：原 理理 非接触性电凝技术非接触性电凝技术 氩气离子化：氩气离子化：探头远端电极与组织之间电场探头远端电极与组织之间电场 电场强度电场强度 500v/mm 氩气离子束导向靶组织外表氩气离子束导向靶组织外表 能量高频电流传至组织能量高频电流传至组织 起高温凝固作用起高温凝固作用 APC：工作原理图：工作原理图 APC：物理学特点：物理学特点 电极不接触组织，电凝均匀，不产生组织粘连电极不接触组织，电凝均匀，不产生组织粘连 氩离子流对电阻变化较敏感，离子束自动导向电阻最氩离子流对电阻变化较敏感，离子束自动导向电阻最小的靶区域，组织凝固深度浅，有效防止薄壁组织如小的靶区域，组织凝固深度浅，有效防止薄壁组织如空腔脏器穿孔的危险。空腔脏器穿孔的危险。局部组织枯燥，电阻增加，氩离子束转向湿润区域局部组织枯燥，电阻增加，氩离子束转向湿润区域 凝血区与枯燥区具同样恒定深度凝血区与枯燥区具同样恒定深度 氩离子流重于空气，散发的轴向氩离子流重于空气，散发的轴向径向径向侧向电流传导侧向电流传导并在工作完成后自动流向待治疗的创面。并在工作完成后自动流向待治疗的创面。无气化、无冒烟，无特殊的气味，缩短手术时间。无气化、无冒烟，无特殊的气味，缩短手术时间。轴向轴向侧向：电流传导侧向：电流传导 APC：设置及使用：设置及使用 氩气流量氩气流量:142.4L/min 功率：功率：40W结肠结肠100W胃胃/直肠直肠 经内镜钳道插入经内镜钳道插入 病灶上方约病灶上方约 0.2cm 0.8cm 0.52 秒秒/次次 APC：实实 验验 研研 究究 Brand et al.Dermatology,1998;197:152-157 猪皮肤猪皮肤 n=150 不同氩气流量不同氩气流量/作用时间作用时间/输出功率输出功率 凝固深度与高频输出功率及作用时间相关凝固深度与高频输出功率及作用时间相关 凝固深度与氩气流量无关凝固深度与氩气流量无关 APC术皮肤缺损小术皮肤缺损小 无周围组织的损伤及疤痕形成无周围组织的损伤及疤痕形成 APC：实实 验验 研研 究究 Johanns et al.Eur J Gastro Hepato,1997;9:581-7 人胃人胃/小肠小肠/结肠结肠手术切除标本手术切除标本 功率功率40155 W流量流量27L/mm 时间时间110 s 角度角度45o/90o 75100W/510s：穿透黏膜肌层：穿透黏膜肌层 155W/10s：25%肌层外表坏死肌层外表坏死 155W/10s：凝固坏死层阻止作用：凝固坏死层阻止作用 APC：实实 验验 研研 究究 Borgert et al.Am J Gastroenterol,1999;94:1153-60 局部凝固性焦痂的绝缘局部凝固性焦痂的绝缘 作用及损伤深度作用及损伤深度 12 mm Gale et al.J Am Assoc Gynecol Laparosy,1998;5:19-22 腹腔镜，猪大肠腹腔镜，猪大肠 周围组织损伤小周围组织损伤小 高功率高功率80W较长时间较长时间5 s 肠组织坏死深度肠组织坏死深度 2mm APC：可应用于以下的手术：可应用于以下的手术：对局部粘连的肿瘤组织或局部邻近器官壁的肿瘤组织失活对局部粘连的肿瘤组织或局部邻近器官壁的肿瘤组织失活 对向内生长的肿瘤组织或对放置支架后的增生组织失活对向内生长的肿瘤组织或对放置支架后的增生组织失活 对生长在有穿孔危险的组织中的肿瘤组织失活对生长在有穿孔危险的组织中的肿瘤组织失活 对多发性小息肉的治疗对多发性小息肉的治疗 对广泛生长的腺瘤组织或高频切除后剩余组织失活或止血对广泛生长的腺瘤组织或高频切除后剩余组织失活或止血 对所有小出血或局部渗血的止血。如：肿瘤出血、探条或对所有小出血或局部渗血的止血。如：肿瘤出血、探条或其他扩张术后出血等其他扩张术后出血等 APC：内镜治疗适应证内镜治疗适应证 食管疾病：食管疾病：Barretts食管、食管、Zenkers憩室、憩室、癌性及支架置入后狭窄等癌性及支架置入后狭窄等 胃肠道出血：溃疡、创面出血、血管畸形胃肠道出血：溃疡、创面出血、血管畸形 胃肠道息肉：扁平、广基且直径胃肠道息肉：扁平、广基且直径1.5cm息肉息肉 胃肠道肿瘤：小灶性早癌及晚期姑息性治疗胃肠道肿瘤：小灶性早癌及晚期姑息性治疗 其他：其他：Dieulafoy氏病、疣状胃炎等氏病、疣状胃炎等 APC：禁：禁 忌忌 证证 大出血伴休克或积血影响视野大出血伴休克或积血影响视野 食管食管-胃底曲张静脉出血胃底曲张静脉出血 Mallory-Weiss 综合征广泛出血综合征广泛出血 合并急、慢性心肌缺血、严重心率失常合并急、慢性心肌缺血、严重心率失常 严重肺部疾病严重肺部疾病 出血性疾病出血性疾病 严重全身性疾病严重全身性疾病 不合作者不合作者 APC：并：并 发发 症症 穿孔穿孔:4%(6/125)Wahab et al.Endoscopy,1997;29:176-81 0.31%Grund et al.Endosc Surg,1994;2:42-6 胃肠胀气胃肠胀气 局部肉芽肿性炎性息肉形成局部肉芽肿性炎性息肉形成 其它其它 狭窄狭窄 出血出血 疼痛疼痛 12.5%,n=40 Wu et al.发热发热 Hauge et al.(Norway 97-99):122tre/80pat no complications excluding abd.pain ARGON PLASMA COAGULATION 临临 床床 应应 用用 进进 展展 A P C APC：Barrett 食管食管 BE metaplasia LGD HGD adenocacinoma 黏膜切除黏膜切除EMR 光动力治疗光动力治疗PDT 激光热损伤治疗激光热损伤治疗KTP 手术手术 APC 操作方便、价廉、疗效好操作方便、价廉、疗效好 APC：Barrett 食管食管 BE Byrne et al.Am J Gastroenterol,1998;93:1810-5 n=30,治疗后随访治疗后随访618月月(m=9)90%27/30组织学证实鳞取代柱上皮组织学证实鳞取代柱上皮 70%病变区被覆正常鳞状上皮病变区被覆正常鳞状上皮 30%新生鳞状上皮覆盖残留化生上皮新生鳞状上皮覆盖残留化生上皮 无并发症发生无并发症发生 APC：Barrett 食管食管 BE Pereira Lima et al.Am J Gastroenterol,2000;95:1661-8 n=33,m-age 55.2 Barrett:m-length 4.05cm/range 0.5-7cm Histology:n=14 LGD,n=1 HGD APC:65-70w Session:1.96(range 1-4)PPI:60mg/d(treatment period)Side effects:pain/19,fever/5,stricture/3 Complete restoration of squamous mucosa in all 33 cases Follow-up 10.6 mth:recurrence/1 APC：恶性肿瘤：恶性肿瘤 姑息性治疗：消化道肿瘤性狭窄、梗阻姑息性治疗：消化道肿瘤性狭窄、梗阻 减轻患者痛苦，改善生活质量减轻患者痛苦，改善生活质量 Wahab et al.(n=32)食管癌食管癌/15(长10cm/窄0.2cm)：梗阻解除梗阻解除/8 支架支架/3：再通，复位：再通，复位 胃癌胃癌/10(5x5x3cm)：有效姑息性切除：有效姑息性切除/8 肠癌肠癌/7：恢复正常通道：恢复正常通道 APC：息肉及腺瘤息肉及腺瘤 胃胃-十二指肠十二指肠-结肠结肠 较小息肉、腺瘤较小息肉、腺瘤2cm)77个，先行圈套器个，先行圈套器分叶切除，随机分三组：分叶切除，随机分三组：n 分分 组组 APC 铲除率铲除率(6m)10 残留腺瘤组织残留腺瘤组织 -0%32 未见残留组织未见残留组织 -54%30 残留腺瘤组织残留腺瘤组织 +50%残留组织残留组织APC治疗：有益降低复发率治疗：有益降低复发率 APC 治疗胃肠广基扁平息肉和出治疗胃肠广基扁平息肉和出 血与热凝电极治疗研究结果比较血与热凝电极治疗研究结果比较 组别组别病例病例病灶病灶治疗病灶数治疗病灶数探头粘连探头粘连（例）（例）并发症并发症（例）（例）广基扁平灶广基扁平灶 APC 组组1331310*4*息肉出血息肉出血 APC 组组55500广基扁平灶广基扁平灶热凝电极组热凝电极组202828117*诉术后诉术后 14 天局部灼痛感天局部灼痛感*诉术后诉术后 14 天局部隐痛或疼痛天局部隐痛或疼痛*与热凝电极组比较有显著差异与热凝电极组比较有显著差异（P0.01）APC：消化道出血消化道出血 出血性消化性溃疡出血性消化性溃疡 Cipolletta et al.Gastrointest Endosc,1998;48:191-5 40%active bleeding,60%visible vessel n 止血止血 再出血再出血 死亡死亡 手术手术 时间时间 APC 21 95.2%15%4.7%9.5%60 x HP 20 95%21%5%15%115 xp15mm99310中等肿瘤直径515mm8035小肿瘤6015右结肠 !40 !0.51剩余结肠405013在食管、十二指肠、小肠和直肠手术时的正常设定APC：其他领域应用其他领域应用(reported)hemorrhagic carditis tonsillectomy inferior turbinate reduction bronchoscopy cardiac surgery trachetomy hereditary hemorrhagic telangiectasia(HHT)skin surgery APC：关注问题：关注问题 (G.I.)Application in:pre-malignant conditions early-stage malignant lesions Orth et al.Chirurg,1999;70:431-8 esophagus:HGD/11 squamous ca./2 APC:4 times on average follow-up 3-42 mth:multiple biopsies squamous regeneration in all/11 HGD Squamous ca.Recurrence 9-12 mth