2023年CABG围术期护理（教学课件）.ppt

CABG围术期护理 心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，那么位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行35mm后，立即分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。沿途发出：冠状动脉搭桥手术冠状动脉旁路移植手术：是用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。手术方法为用移植的血管常为大隐静脉及乳内动脉在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。适应病症 1心绞痛 2急性心肌堵塞 3冠状动脉严重狭窄 1 心绞痛心绞痛 经内科治疗不易缓解，影响正常的工作和生活，又经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支有70%以上狭窄，且其远端通畅者。左冠状动脉主干严重狭窄者容易发生猝死，应视为冠状动脉搭桥术的适应证。2急性心肌堵塞急性心肌堵塞 急性心肌堵塞急性心肌堵塞6小时以内行急诊主动脉小时以内行急诊主动脉-冠状动脉搭桥术，可改善堵塞区心肌血运冠状动脉搭桥术，可改善堵塞区心肌血运，缩小坏死区。近来，这种手术的危险性，缩小坏死区。近来，这种手术的危险性已接近择期手术。已接近择期手术。3冠状动脉严重狭窄冠状动脉严重狭窄 冠状动脉三个主要分支前降支、盘旋支冠状动脉三个主要分支前降支、盘旋支、右冠状动脉有重度狭窄者狭窄程度、右冠状动脉有重度狭窄者狭窄程度超过超过75%，不管证状轻重，均应考虑手，不管证状轻重，均应考虑手术。术。手术方法：1。体外循环下冠状动脉旁路移植术CABG-2非体外循环下冠状动脉旁路移植术OPCABG 3经血管内体外循环下微小切口冠状动脉旁路移植术 新型的微创动脉搭桥术可以在不使用体外新型的微创动脉搭桥术可以在不使用体外循环支持的情况下，在跳动的心脏上直接循环支持的情况下，在跳动的心脏上直接进行搭桥术。一方面减少了体外循环系统进行搭桥术。一方面减少了体外循环系统对人体的负面影响，另一方面可使手术创对人体的负面影响，另一方面可使手术创伤减小，加速患者的术后恢复。但这种微伤减小，加速患者的术后恢复。但这种微创搭桥术目前仅适用于特定的一局部病变创搭桥术目前仅适用于特定的一局部病变较少、血管钙化不严重、肺功能允许等符较少、血管钙化不严重、肺功能允许等符合条件的冠心病患者。合条件的冠心病患者。材料选择 1大隐静脉：目前是冠状动脉旁路移植术最常用的血管材料。2乳内动脉 是冠状动脉旁路移植术的首选材料。3桡动脉是 是冠状动脉旁路移植术的优良材料。4胃网膜动脉 创伤大，不常用。术前检查:1心脏及全身常规检查 术前检查示医生了解病人的全身状况和重要脏器功能的手段和途径，确定个性化的治疗方案，以取得最理想的治疗结果。包括：心电图 超声心动图 冠状动脉造影 心肌酶 核素心肌扫描 CT核磁共振等，。全身检查有X线胸片肺功能，肾功能 颈部血管超声 肝胆脾肾超声 血型 血常规血气分析 生化全套等。2ALLEN实验 测试尺动脉侧枝循环情况是否良好 方法：嘱患者用力握拳或松开20次左右，同时压迫前壁的桡动脉和尺动脉，至手掌和手指皮肤变苍白，然后松开尺动脉的压迫，如手掌和手指皮肤即刻松开尺动脉十秒内变红润那么说明掌浅弓和掌深弓发育良好，为实验阴性反之那么为阳性 术前护理 1 心理护理 由于手术难度大，患者及家属的心理压力较大，同时又对此手术寄予较大期望。因此护士应在手术前到病房探视患者，进行心理护理。向患者解释手术目的、手术方式、术中配合要点，消除其恐惧心理，减少因恐惧导致血压升高、心率增快等不良反响。并讲解手术时麻醉为气管插管全麻，麻醉清醒时气管插管有点难受要忍耐，胸腔可能放引流管，大腿放引流管、导尿管、以及桡动脉测压管和中心静脉管等各种管道的作用和放置时间，使病人理解和取得合作，能以良好的精神状态主动配合手术及护理工作。2 术前准备 术前完善各项常规检查，做好冠状动脉造影检查前后护理。心脏彩超和大动脉彩超，血常规，尤其是凝血酶原时间，血小板计数等，了解凝血机制有无障碍，术前3天停止使用抗凝药。指导病人练习深呼吸，有效咳嗽和咳痰等，输液尽量选择上肢血管，防止穿刺或损伤大隐静脉。还包括交叉配血 皮肤准备等。术后护理 1心率和心律的监测 心率：病人如ICU后立即给予连续心电监护，心率最好维持在60-80次每分心率加快，心肌耗氧量也相应增加，而且是心脏舒张期缩短，影响每搏输出量和冠状动脉关注血量。另外体温升高、疼痛、水电解质平衡紊乱、低氧血症、低血容量。心肌缺血等均可使心率加快。2心律失常 术后较为常见，以房颤 室上性心动过速室性心律失常最为多见，出路首选利多卡因1-2mg/kg 静脉推注。2 循环功能监测 血压：病人持续有创动脉血压监测，血压最好控制在100-140/60-90mmHg，术前合并高血压的-患者，不宜将血压控制在正常水平，因不利于脑和肾的灌注，血压应控制在120-140/80-90mmHg 低心排的观察 CABG术后低心排的常见原因包括1 术前严重左心功能不全。2.术中心肌保护欠佳。3.围术期心肌梗死4 血容量缺乏 5 低血钙 6 药物原因：鱼精蛋白，抑肽酶，抗生素过敏，扩血管药物使用不当。体温以及末梢循环。保暖对于维持术后早期稳定的血流动力学状态非常重要。引流量的观察。3 肾功能监测 CABG术后发生肾功能不全的病理生理根底包括1 动脉粥样硬化、高血压、糖尿病。2 术中或者术后动脉灌注压缺乏。合并高血压、糖尿病的患者围术期应该将灌注压保持在较高水平，这是预防术后发生肾功能不全的关键措施。监测每小时尿量，观察尿色，监测尿比重，尿蛋白，血钾。肌酐尿素氮等情况。对于肾功能不全的患者应该慎重补钾。4 神志观察 CABG术后发生脑部并发症的病理生理根底 1 冠心病患者往往同时合并脑血管硬化和颈动脉狭窄。2 术中和或者术后动脉灌注缺乏所致的脑部缺血。3 升主动脉弓严重粥样硬化、钙化，术中操作导致斑块脱落。脑部并发症的观察：苏醒延迟，昏迷，意识障碍。5 呼吸管理。1病人进入ICU后给予呼吸机辅助呼吸，监测血气变化，保持PH值在正常范围，允许轻度的呼碱。这样有助于改善冠脉血流量，并可以降低复温过程中代谢性酸中毒的发生。6 导管护理 非体外循环下行冠状动脉搭桥术术后患者常规放置各种管道，胸腔可能放引流管、大腿放引流管、导尿管、以及桡动脉测压管和中心静脉管等各种管道。应注意各种管道护理。护理措施：1严格无菌操作，每日更换各种引流管、尿袋和瓶，管接头部位用75%酒精溶液擦拭。穿 刺处每日用安尔碘溶液消毒，更换无菌贴膜。2血管内置管的患者，输液完毕后用12 500 u肝素液10 ml冲洗，再以肝素帽封闭待用。3留置导尿管者每日2次用1：5 000呋喃西林溶液冲洗膀胱，每日计量。4每日计胸腔引流量，密切观察引流液的量和性质，并详细记录。5每4 h检查1次各种引流管的通畅情况，防止因护理不当造成堵塞。6在病情允许的情况下，所有导管均应尽早拔除，以减少感染时机。7 抗凝治疗护理 为防止吻合血管血栓形成，保证“桥的通畅，术后常给予抗凝治疗，706代血浆，以后可用肝素，两周后改用阿斯匹林肠溶片50 mg/qd，波立维75 mg/qd。抗凝治疗期间护理上各项操作要轻柔，血管穿刺后要延长按压时间。每天检测凝血机能，根据其结果调整抗凝药的剂量，密切注意有无牙龈出血、皮下淤斑等出血倾向。出院指导 1非体外循环下冠状动脉搭桥手术的病人，为防止架桥血管血栓形成，出院后仍需长期口服抗凝药。合并糖尿病史的患者同时要服用降血糖药物，控制血糖。我们建立随访档案，书面介绍服药本卷须知，让患者了解出血的体征及病症，如皮下、口腔粘膜、牙龈出血等，并告知影响抗凝疗效的因素，注意调节饮食。出院指导 2 心理指导 冠脉搭桥术对病人来说，是一次大手术，承担了很大的风险，不仅经历了身体上的痛苦，精神负担也很重，很多患者术后仍心有余悸，回家后更是小心翼翼，足不出户，精神过于紧张。护士应指导患者术后建立健康的生活方式，保持良好的心态，保持情绪稳定，不要大喜大悲，引导患者以积极乐观的态度对待疾病，家属应尽量给患者建立良好宽松的生活环境。3 饮食指导饮食指导 饮食是冠心病一个可以纠正的危险因素，因此，冠脉搭桥术后的患者在饮食方面要引起重视1。3.1 蛋白质 注意优质蛋白质的补充，每天保证鸡蛋1个，瘦肉50g，鱼肉50g和适量豆制品。3.2 脂类 高血脂造成病人血液黏稠，形成动脉斑块，引起动脉硬化，所以要严格控制脂肪和胆固醇的摄入。尽量不要选用肥肉、动物油、巧克力等食物，选用植物油。多食鱼肉，内含不饱和脂肪酸，有防止动脉硬化的作用。另外，甲鱼、大蒜、海带、鲜牛奶、红辣椒都能降低胆固醇，而动物内脏、脑、蛋黄、鱼籽等要少食用，其胆固醇含量较高。3.3 维生素和纤维素 水果和蔬菜中含有丰富的维生素、钾、镁，这些物质可维持心肌的营养和脂类代谢，维生素可减少胆固醇在肠内的吸收，有利于预防冠心病，还可以防治便秘。食物纤维主要来源有粗粮、芹菜、豆芽、草莓、菠萝、米糠等。3.4 其他 饮食上要少量多餐、防止过饱、不饮浓茶、含咖啡的饮料。忌食胀气的食物如生萝卜、干豆类，以免肠胃胀气影响心脏活动。在饮酒方面，少量饮酒可适当增加血液循环，有利于桥血管的通畅，术前不饮酒者可不必饮酒。4 运动指导 术后进行适当的运动有益于桥血管的通畅，增加心肌血量，提高心肌供血和储藏力。适当运动还可减轻患者的抑郁病症，保持良好的心情。患者要根据个人的实际情况选择运动方式，以有氧运动为宜，如慢跑、步行、太极拳、骑自行车等，时间一般为2030min，活动后以心率增加原心率的10%20%为宜。5 复查复查 术后要定期去医院复查，复查的内容包括心音听诊、胸片、心电图及血管超声。如有心悸、晕厥等不适应证应立即到医院就诊。