2023年ARDS指南（教学课件）.ppt

1 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征诊治诊治指南指南 ARDSARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南 ARDS病理生理与发病机制 ARDS的概念的变迁 ARDS的治疗 ARDS的临床特征与诊断 Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4 ARDSARDS的概念的变迁的概念的变迁 柏林关于ARDS的定义 诊断标准对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。1967 1994 2022 2022 Company History AECC提出ARDS的诊断 标准并被广泛接受 2022年Delphi标准 首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义 ARDSARDS的定义的定义 2022年年Delphi标准标准 1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 2.急性起病：发病时间 2个区间；5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据 可通过肺动脉导管或超声判断 6.肺顺应性下降：呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O 镇静状态，Vt 8ml/kg，PEEP10cmH2O 缺点：不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者 Acute Lung Injury:双侧肺浸润 无左房高压 PaO2/FiO2 300 ALI ALI 和和 ARDSARDS定义定义 ARDS:ARDS:PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低。静态静态P-V曲线高、位转折点曲线高、位转折点 VCVVCV时静态测定第一、二拐点时静态测定第一、二拐点,以便设置最正确以便设置最正确PEEPPEEP和防止气压伤或高容积伤和防止气压伤或高容积伤 压力压力 cmH2O 推荐意见推荐意见1010 ARDS患者机械通气时应尽量保存自主呼吸 推荐级别：C级 自主呼吸自主呼吸 VS 机械通气机械通气 VT V A/Q.V A/Q.V A/Q.V A/Q.VT Froese AB.Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974;41:242-255 自主呼吸自主呼吸 控制机械通气控制机械通气 解解 读读 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。推荐意见推荐意见1111 假设无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位。推荐级别：B级 解解 读读 由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP。低于30度角的平卧位和半卧位头部抬高54度以上，VAP的患病率分别为34%和8%。推荐意见推荐意见1212 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，假设无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。推荐级别：D级 镇静、镇痛与肌镇静、镇痛与肌松松 适宜的镇静状态、适当的镇痛是保证患者平安和舒适的根本环节。机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。临床研究中常用Ramsay评分来评估镇静深度、制定镇静方案，以Ramsay评分3-4分作为镇静目标。每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南2022 危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加、导致肺泡塌陷和增加VAPVAP发生率，发生率，并可能延长并可能延长住院时间。机械通气的住院时间。机械通气的ARDSARDS患者应量防止使用肌患者应量防止使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和以预防膈肌功能不全和VAPVAP的发生。的发生。镇静、镇痛与肌松镇静、镇痛与肌松 中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南2022 推荐意见l3 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方 案(镇静目标和评估)。(推荐级别：B级)推荐意见l4 对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂。(推荐级别：E级)中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南2022 液体通气液体通气 概念：局部液体通气是在常规机械通气的根底上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡外表张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南2022 体外膜氧合技术体外膜氧合技术(ECMO)(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。ECMO并不改善ARDS患者预后。随着ECMO技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实ECMO在ARDS治疗中的地位 中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南2022 3.3.药物治疗药物治疗 1液体管理 2糖皮质激素 3一氧化氮(NO)吸入 4肺泡外表活性物质 5前列腺素E 6N-乙酰半胱氨酸和 丙半胱氨酸 7环氧化酶抑制剂 8细胞因子单克隆抗体 或拮抗剂 9己酮可可碱及其衍化 物利索茶碱 10重组人活化蛋白c 11酮康唑 12鱼油 中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南2022 1 1液体管理液体管理 限制性液体管理 限制液体、利尿，液体负平衡 非限制性液体管理 液体正平衡 推荐意见推荐意见1515 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤 推荐级别：B级 解解 读读 研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生 关键：关键：维持灌注压和减少血管外肺水寻找平衡。维持灌注压和减少血管外肺水寻找平衡。有效血容量缺乏会加重低血压和休克，但过多有效血容量缺乏会加重低血压和休克，但过多的液体又会加重肺水肿的液体又会加重肺水肿 ，我们液体管理策略是早，我们液体管理策略是早期目标管理下开放性输液，组织灌注第一，改善期目标管理下开放性输液，组织灌注第一，改善氧合第二。氧合第二。ARDS液体治疗的再思考.:/wenku.baidu /view/974e6c1455270722192ef74a.html 推荐意见推荐意见1616 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。推荐级别：C级 输液种类输液种类 中华医学会中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南诊断和治疗指南2022 解解 读读 ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。2 2糖皮质激素糖皮质激素 激素，用还是不用？激素，用还是不用？推荐意见推荐意见1717 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS 推荐级别：B级 解解 读读 全身和局部的炎症反响是ALI/ARDS发生和开展的重要机制，研究显示血浆和肺泡灌洗液中的炎症因子浓度升高与ARDS病死率成正相关。研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。推荐意见推荐意见1818 不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗 (推荐级别：A级 推荐意见推荐意见1919 补充二十五烯酸EPA和-亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。推荐级别：C级 小小 结结 ARDS诊断需要完善 预防ARDS发生及原发病治疗非常重要 机械通气仍是主要措施，在肺保护策略上注意评判高二氧化碳危害 目前没有一种可以依赖的特效药物 指南指明方向，应注重个体化治疗 AIL/ARDSAIL/ARDS与心源性肺水肿鉴别与心源性肺水肿鉴别 发病机制肺实质细胞损害、肺毛细血管通透性装增加肺毛细血管静水压升高起病较缓急病史感染、创伤、休克等心血管疾病痰的性质非泡沫状稀血样痰粉红色泡沫痰体位能平卧端坐呼吸胸部听诊早期可无罗音湿罗音主要分布于双下肺后期湿罗音广泛分布，不局限于下肺X线X线心脏大小正常常增大叶间裂少见多见胸膜渗出少见多见支气管气像多见少见水肿液分布斑片状，周边区多见肺门周围多见治疗治疗强心利尿无效有效有效提高吸入氧浓度难以纠正低氧低氧血症可改善