2023年AECOPD治疗（教学课件）.ppt

AECOPD治疗治疗目标目标 短期目标短期目标 治愈治愈/改善喘息等病症改善喘息等病症 尽快恢复肺功能尽快恢复肺功能 细菌负荷减少细菌负荷减少 (去除去除)支气管炎症反响减轻支气管炎症反响减轻 长期目标长期目标 延长急性发作的间隔时间延长急性发作的间隔时间 减缓减缓COPDCOPD进展进展 提高生活质量提高生活质量 减慢肺功能下降的速度减慢肺功能下降的速度 降低社会的经济负担降低社会的经济负担 急性发作期治疗急性发作期治疗处理处理 吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效吸入支扩剂、口服茶碱、口服激素有效 A 有感染征象者用抗生素有效有感染征象者用抗生素有效 B 无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、无创性机械通气改善动脉血气、减少死亡、减少气管插管、减少住院天数减少气管插管、减少住院天数 A COPD 急性加重需住院治疗患者的处理急性加重需住院治疗患者的处理 根据病症、血气、X线胸片等评估病情的严重程度 合理氧疗并于30 分钟后复查动脉血气 应用支气管扩张剂:增加剂量或频度，联合应用2 受体冲动剂和抗胆碱能药物，使用贮雾器或射流雾化器，考虑静脉加用茶碱类药物。口服或静脉加用糖皮质激素 细菌感染是COPD 急性加重的重要原因,应密切观察细菌感染征象,积极、合理地使用抗生素 考虑应用无创性机械通气 整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态，识别和处理可能发生的合并症(如心力衰竭、心律失常等)，对患者情况进行密切监测。2022 GOLD AECOPD的院内或急诊处理的院内或急诊处理 支气管扩张剂支气管扩张剂 联合联合2 2冲动剂和抗冲动剂和抗胆胆 碱药物碱药物 增加剂量或使用次数增加剂量或使用次数 使用储雾罐或空气驱使用储雾罐或空气驱 动雾化泵动雾化泵 病情需要时病情需要时,可考虑可考虑 静脉滴注茶碱类药静脉滴注茶碱类药物物 支气管舒张剂支气管舒张剂 短效短效 2 2受体冲动剂受体冲动剂+抗胆碱能药物异抗胆碱能药物异丙托溴铵丙托溴铵 较为严重的较为严重的COPDCOPD加重者，可考虑静脉滴加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物注茶碱类药物 2 2受体冲动剂、抗胆碱能及茶碱类不受体冲动剂、抗胆碱能及茶碱类不同作用机理药物联合应用，可获得更同作用机理药物联合应用，可获得更大的支气管舒张作用大的支气管舒张作用 2022 中国中国COPD诊治指南诊治指南 AECOPD的住院处理的住院处理 雾化吸入的优点 起效快 吸入肺部的药量高 药物沉积时间长 可同时吸入几种药物 不含刺激物 无需病人吸入技术配合 气动雾化器常用类型 呼吸同步雾化器 常规持续气流雾化器 射流雾化吸入治疗射流雾化吸入治疗 雾化吸入方法雾化吸入方法 将待吸入的药物放入贮液罐将待吸入的药物放入贮液罐 将贮液罐中的药物以将贮液罐中的药物以NSNS稀释至稀释至2ml2ml-6ml6ml 调节驱动气源的流量常用调节驱动气源的流量常用6 68L/min8L/min，一般患者，一般患者使用氧气或喷射雾化专用空气压缩机均可，但对于一使用氧气或喷射雾化专用空气压缩机均可，但对于一些些CO2CO2潴留不宜高浓度吸氧的患者应慎用高流量氧气作潴留不宜高浓度吸氧的患者应慎用高流量氧气作为驱动为驱动 将喷嘴或雾化面罩与患者口腔相连将喷嘴或雾化面罩与患者口腔相连 嘱患者缓慢呼吸正常潮气量，间隔定时作深吸气嘱患者缓慢呼吸正常潮气量，间隔定时作深吸气到肺总量时可屏气到肺总量时可屏气4s4s-10s10s 持续雾化时间约持续雾化时间约151530min30min 注意：注意：冷天适当加温冷天适当加温3235OC3235OC 雾化器消毒和更换，防止细菌污染引起吸入性肺炎雾化器消毒和更换，防止细菌污染引起吸入性肺炎 ACCP,ACAAI Issue Evidence-Based Guidelines for Use of Aerosol Therapy in Asthma or COPD ACCP the American College of Chest Physicians ACAAI the American College of Allergy,Asthma,and Immunology 雾化吸入治疗指南雾化吸入治疗指南 雾化吸入雾化吸入 气雾剂气雾剂 气雾剂气雾剂+储雾罐储雾罐 吸入治疗的肺内沉积吸入治疗的肺内沉积 AECOPD糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 如能口服，口服强的松龙如能口服，口服强的松龙3040mg7-14天天 不能口服，以等效剂量静脉治疗不能口服，以等效剂量静脉治疗7-14天天 无酸血症考虑以雾化或无酸血症考虑以雾化或MDI储雾罐吸入激素替储雾罐吸入激素替代代 对于中重度对于中重度AECOPD并需要入院治疗的患者，并需要入院治疗的患者，雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德8mg/d与静脉应用泼尼松龙与静脉应用泼尼松龙40mg/d的疗效相当的疗效相当 Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62 吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，吸入疗法：其优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反响少。局部抗炎作用强，全身不良反响少。主要不良反响：主要不良反响：可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可导致咳嗽、声音嘶哑及咽部刺激感；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；有报道长期吸入高剂量大于高剂量大于1.5g/d)1.5g/d)有可能引起有可能引起4 4-1010岁患儿发育缓慢。岁患儿发育缓慢。本卷须知：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用本卷须知：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；教育患者如何正确使用吸入装置。者如何正确使用吸入装置。呼吸系统疾病吸入激素疗法呼吸系统疾病吸入激素疗法 AECOPD抗生素治疗指征抗生素治疗指征 脓性痰伴痰量增加或气急加重脓性痰伴痰量增加或气急加重 机械通气机械通气 一项前瞻性队列研究观察到，69.6%的AECOPD患者下呼吸道分泌物中可以别离到细菌，以流感嗜血杆菌最常见，其次是肺炎链球菌和卡他莫拉菌，少量为铜绿假单孢菌和其它革兰阴性菌，气道内细菌总数与气道炎症及肺功能下降程度显著正相关.Wilkinson Tom MA,et al.Chest.2022,129:317-324.COPD急性加重的细菌学急性加重的细菌学 AECOPD时病原菌分层时病原菌分层 轻度（轻度（FEV1）中度（中度（FEV1）重度（重度（FEV1）极重度，频发极重度，频发 80%50%80%30%50%30%肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡它莫拉氏菌卡它莫拉氏菌 G-肠杆菌科肠杆菌科 MRSA 绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌 分组分组 定义定义 病原体病原体 首选口服治疗药物首选口服治疗药物 二线口服治疗药物二线口服治疗药物 静脉注射治疗药物静脉注射治疗药物 组组 轻度加重：轻度加重：无预后不良无预后不良的危险因素的危险因素 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 肺炎支原体肺炎支原体 病毒病毒 -内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素（青霉青霉素素，氨比西林氨比西林/阿莫西林阿莫西林）四环素四环素 磺胺增效剂磺胺增效剂/磺胺甲噻二磺胺甲噻二唑唑 -内酰胺内酰胺/-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂（复方阿复方阿莫西林莫西林）大环内酯类抗菌素大环内酯类抗菌素（阿奇霉素阿奇霉素、克拉霉克拉霉素素、罗红霉素罗红霉素）第二第二、三代头孢菌素三代头孢菌素 组组 中度加重伴中度加重伴有预后不良有预后不良的危险因素的危险因素 组病原体加上组病原体加上耐药菌（产耐药菌（产-内酰胺酶，青霉内酰胺酶，青霉素耐药的肺炎链素耐药的肺炎链球菌），肠杆菌球菌），肠杆菌科（肺炎克雷伯科（肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆变形杆菌，肠杆菌等）菌等）-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂（复方阿莫西林）抑制剂（复方阿莫西林）氟喹诺酮（吉米沙星，氟喹诺酮（吉米沙星，左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星）星）-内酰胺内酰胺/-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂（复方阿莫西复方阿莫西林林，阿莫西林阿莫西林/舒巴坦舒巴坦）第二第二、三代头孢菌素三代头孢菌素 氟喹诺酮（左氧氟沙星、氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）莫西沙星）组组 重度加重伴重度加重伴有铜绿假单有铜绿假单孢菌感染的孢菌感染的危险因素危险因素 组病原体加上组病原体加上铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 氟喹诺酮（环丙沙星，左氟喹诺酮（环丙沙星，左氧氟沙星大剂量）氧氟沙星大剂量）氟喹诺酮氟喹诺酮（环丙沙星环丙沙星，左氧氟沙星大剂量左氧氟沙星大剂量）或者或者 具有抗铜绿假单孢菌活具有抗铜绿假单孢菌活性的性的-内酰胺类抗菌内酰胺类抗菌素素 氨基糖苷类抗菌素氨基糖苷类抗菌素 AECOPD抗生素治疗抗生素治疗 感染因素感染因素 非感染因素非感染因素 AECOPD初始抗菌治疗失败的原因初始抗菌治疗失败的原因 AECOPD初始治疗失败原因初始治疗失败原因 感染性因素感染性因素 10%-20%的患者对初始经验治疗无反响，可能与的患者对初始经验治疗无反响，可能与以下微生物学因素以下微生物学因素 相关：相关：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物：感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物：如如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌包括绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌包括MRSA，不动杆，不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内。也应当考虑在内。患者发生院内感染：患者发生院内感染：在需要进行有创机械通气治疗在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。的患者中更为常见。AECOPD初始治疗失败原因初始治疗失败原因 非感染性的原因非感染性的原因 肺栓塞肺栓塞 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 气胸气胸 胸腔积液胸腔积液 首先评估除外非感染性的因素，再重新进首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。行细致的微生物学检测。更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。测结果对抗菌方案进行调整。AECOPD抗菌治疗失败的处理抗菌治疗失败的处理 机械通气机械通气 急性加重患者在经过最正确的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒7.36和PaCO2 6-8 kPa,45-60 mm Hg)或严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气 的同时，如果 7.25，应该做好插管准备。联合使用()和()是治疗最有效的模式。患者如有禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。机械通气机械通气 机械通气应充分考虑患者康复的可能性机械通气应充分考虑患者康复的可能性,经济承受经济承受能力能力 充分尊重病人和家属的意愿充分尊重病人和家属的意愿,维护病人尊严维护病人尊严,最大最大限度的做出有利于病人的治疗选择限度的做出有利于病人的治疗选择 COPD无创机械通气指证 急性加重患者在经过最正确的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒7.36和PaCO2 6-8 kPa,45-60 mm Hg)或严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气 COPD无创通气设置无创通气设置 常用BiPAP S/T模式 IPAP：810 cmH2O起逐步上调至理想压力(通气量使PaCO2到达治疗目标，最高25-30 cmH2O。EPAP：48 cmH2O,根据 1、触发或吸气是否同步 2、内源性PEEP 3、SaO2和PaO2 上下调节 延迟升压功能(Ramp)：建议关闭 吸气压力变化斜率rise slope)或压力上升