2023年MPCNL（教学课件）.ppt

MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术治联合输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性同侧肾输尿管多部位结石疗复杂性同侧肾输尿管多部位结石 武汉市第九医院泌尿外科武汉市第九医院泌尿外科 杨锋杨锋 泌尿系结石是泌尿外科的常见病泌尿系结石是泌尿外科的常见病 1 我国泌尿系结石发病率我国泌尿系结石发病率15 2 结石的代谢危险因素受到重视结石的代谢危险因素受到重视 3 复杂性肾输尿管多部位结石患者日益增多复杂性肾输尿管多部位结石患者日益增多 4 总结总结MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术治疗复联合输尿管镜钬激光碎石术治疗复 杂性同侧肾输尿管多部位结石的方法杂性同侧肾输尿管多部位结石的方法 评价疗效及并发症评价疗效及并发症 探讨临床应用价值探讨临床应用价值 目的目的 回忆性分析回忆性分析MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术治联合输尿管镜钬激光碎石术治疗疗73例复杂性同侧肾输尿管多部位结石患者的临例复杂性同侧肾输尿管多部位结石患者的临床资料床资料 男性患者男性患者42例，女性患者例，女性患者31例，年龄例，年龄2065岁，岁，平均平均42岁岁 肾结石横径肾结石横径1.03.4cm，纵径，纵径1.84.2cm，输尿，输尿管结石横径管结石横径0.51.8cm，纵径，纵径1.03.0cm，为同，为同侧多部位存在侧多部位存在 输尿管结石位于中下段的输尿管结石位于中下段的52例，上段的例，上段的21例例 肾积水肾积水73例，轻度例，轻度47例，中度例，中度20例，重度例，重度6例例 资料和方法资料和方法 术前KUB 术后KUB 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 病例CT 手术方法手术方法 硬膜外麻醉后，先截石位行输尿管镜碎石术，采用WOLF的F8/9.8输尿管硬镜，在电视摄像系统监视下，钬激光将输尿管镜下所见到的输尿管结石粉碎至3mm，留置输尿管导管。手术方法手术方法 取俯卧位，患侧腰部垫高约15，先从输尿管导管注水，造成肾盂扩张充盈，彩超定位下穿刺，行MPCNL钬激光碎石。术中彩超动态观察，尽量将结石取出 手术方法手术方法 通过经皮肾通道，经肾盂、输尿管置入导丝入膀胱，同时退出输尿管导管，顺导丝置入双J管作输尿管支架引流，于经皮肾通道置入F16肾造瘘管 术后处理术后处理 术后复查KUB或彩超，假设无需二次取石35可拔除肾造瘘管，24周拔除双J管。如由于出血，视野不清，可于肾盏顺行插入F4.5双管至膀胱，于经皮肾通道置入F16球囊导尿管作肾造瘘管夹闭压迫24小时，57以后再作二期取石。结果结果 本组73例手术均成功，患者全部治愈。所有的输尿管结石均一期取净。肾结石患者中一期取净结石59例，结石取净率达81 9例剩余3mm小的位于肾盏内的结石，不引起梗阻及影响肾功能 二期手术5例，均为肾内剩余结石，取净结石后治愈。结果结果 全身炎症反响综合症3例，经抗感染对症药物治疗后治愈。肾周积液感染2例，B超定位下行穿刺引流后行细菌培养+药物敏感试验，选用敏感抗生素抗感染治疗痊愈。较大出血2例，输血并用气囊管压迫止血治愈。平均住院14天。无因并发症导致肾切除，无输尿管穿孔，无腹内脏器损伤，无中转开放手术，无死亡病例。讨论讨论 输尿管镜钬激光碎石 钬激光具钬激光具有平安高有平安高效、精确效、精确切割、良切割、良好止血的好止血的特性特性 钬激光结钬激光结合腔内泌合腔内泌尿外科技尿外科技术碎石效术碎石效果好、排果好、排净率高、净率高、恢复快恢复快 长期滞留长期滞留的输尿管的输尿管结石合并结石合并息肉、狭息肉、狭窄的发生窄的发生率较高，率较高，可达可达85%85%左右左右 1 因此输尿因此输尿管镜钬激管镜钬激光碎石是光碎石是治疗复杂治疗复杂性难治性性难治性输尿管结输尿管结石的首选石的首选方法方法 MPCNL 1 MPCNL是处理肾是处理肾脏铸型结石、肾盂脏铸型结石、肾盂内内2cm以上结石及以上结石及输尿管上段结石伴输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最有有上尿路梗阻最有效安全的微创手术效安全的微创手术,已经成为该类结石已经成为该类结石治疗的首选治疗的首选2 2 优点是细的输尿优点是细的输尿管镜代替粗大的管镜代替粗大的肾镜，将经皮肾肾镜，将经皮肾通道缩小到通道缩小到F16 3 并发症显著降低并发症显著降低 导丝和设备选择正确，输尿管镜手术大导丝和设备选择正确，输尿管镜手术大多数情况下可以成功的进行。多数情况下可以成功的进行。它提供有效的碎石手段结石去除率超过它提供有效的碎石手段结石去除率超过90%3 我们的经验 截石位，患截石位，患侧下肢要较侧下肢要较对侧伸直并对侧伸直并降低，可以降低，可以拉直患侧输拉直患侧输尿管便于进尿管便于进镜，操作输镜，操作输尿管镜时空尿管镜时空间更大间更大 输尿管上段输尿管上段有有N N型折叠时型折叠时可要助手由可要助手由背侧向上托背侧向上托起肾脏，稍起肾脏，稍退镜体拉直退镜体拉直输尿管，插输尿管，插入输尿管导入输尿管导管引导通过管引导通过 Succeed 我们的经验 Succeed 尽量防止用输尿管钳取石尽量防止用输尿管钳取石 采用低能量高频率从结石一侧开采用低能量高频率从结石一侧开始碎石，并可将小的结石压在输始碎石，并可将小的结石压在输尿管壁碎石尿管壁碎石 术中保持清晰的视野，同术中保持清晰的视野，同时尽量减小灌注压力，进时尽量减小灌注压力，进镜后取头高脚低的倾斜位镜后取头高脚低的倾斜位 小的不影响碎石的息肉可不小的不影响碎石的息肉可不处理，以减少术后输尿管狭处理，以减少术后输尿管狭窄窄 应用应用F3号输尿管导管号输尿管导管越过结石插入肾盂，越过结石插入肾盂，不仅可固定结石防止不仅可固定结石防止较大结石移位，还可较大结石移位，还可以减小肾盂压力，保以减小肾盂压力，保持视野清晰持视野清晰 息肉包裹或覆盖结石时，用高息肉包裹或覆盖结石时，用高能量钬激光切割消融，中段息能量钬激光切割消融，中段息肉从上方开始切除，上段息肉肉从上方开始切除，上段息肉从后外方开始切除，可防止穿从后外方开始切除，可防止穿孔后损伤血管。孔后损伤血管。经皮肾通道的建立是经皮肾手术最初和最重经皮肾通道的建立是经皮肾手术最初和最重要的组成局部要的组成局部 结合术前常规的结合术前常规的CT平扫和静脉肾盂造影平扫和静脉肾盂造影 彩超定位清晰显示彩超定位清晰显示 肾脏结构、结石位置肾脏结构、结石位置 准确测量目准确测量目标肾盏与结标肾盏与结石的距离石的距离 Concept 血流频谱图血流频谱图显示血流分显示血流分布布 穿刺架固定明确穿刺架固定明确 穿刺线路不偏移穿刺线路不偏移 可设计出理想的穿刺通道，防止大血管损伤。可设计出理想的穿刺通道，防止大血管损伤。放置导丝、扩张都可在彩超监视下进行，放置导丝、扩张都可在彩超监视下进行，保证导丝位置适宜、扩张到位保证导丝位置适宜、扩张到位 出血常常是由于损伤了肾实质内的血管，可出血常常是由于损伤了肾实质内的血管，可以在肾造瘘通道扩张中发以在肾造瘘通道扩张中发现 将扩张管鞘向里插将扩张管鞘向里插入集合系统可以对入集合系统可以对肾实质产生有效的肾实质产生有效的压迫止血，常常可压迫止血，常常可以使得手术操作可以使得手术操作可以继续以继续 手术完成后用手术完成后用F16球囊导尿管作肾造球囊导尿管作肾造瘘管并夹闭，对从瘘管并夹闭，对从肾盂肾盏系统到皮肾盂肾盏系统到皮肤的通道进行有效肤的通道进行有效压迫，能使肾盂肾压迫，能使肾盂肾盏内充满血块产生盏内充满血块产生足够的压力使静脉足够的压力使静脉出血停止出血停止 当应用上述方法仍当应用上述方法仍然出血或为活动性然出血或为活动性出血时，动脉造影出血时，动脉造影下的栓塞术通常可下的栓塞术通常可控制出血控制出血 理论上理论上 MPCNL术中输尿管镜可到达第五腰椎横突水平，但对于肾脏积水轻，肾皮质厚的肾中盏与输尿管夹角小，输尿管镜不易进入输尿管上段，强行摆动进入那么易导致肾实质撕裂出血 MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术治疗复联合输尿管镜钬激光碎石术治疗复杂性同侧肾输尿管多部位结石杂性同侧肾输尿管多部位结石 既逆行处理了输尿管结石既逆行处理了输尿管结石 又确切地留置输尿管导管至肾盂，又确切地留置输尿管导管至肾盂，给输尿管导管加压注水给输尿管导管加压注水 有利于穿刺针的出水观察有利于穿刺针的出水观察4，有有利于人工肾积水形成经皮肾通道的建立利于人工肾积水形成经皮肾通道的建立 同时减少了肾实质撕裂出血风险同时减少了肾实质撕裂出血风险 显示出平安显示出平安 创伤少创伤少 碎石清石率高碎石清石率高 效果满意等优点效果满意等优点 参考文献参考文献 Save J,Johnson DE,Price RE.Ureteral lithotripsy with the Holmium:YAG Laser J.Clinic Laser Med Surg,1995,(62):279-281.Fuchs GJ,Yurkanin JP.Endoscopic surgery for renal calculi.Curr Opin Urol,2003,13(3):243-247.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学：第九版/美魏恩Wein，A.J.，等原著；郭应禄，周利群主译.-北京：北京大学医学出版社，2022：1607 陈合群,廖锦堂,齐范,等.经皮肾镜取石术处理肾结石J.中华泌尿外科杂志，2022，27(6)：374-376