2023年aosd诊治进展（教学课件）.ppt

Peking Union Medical College Hospital 1 成人Still病诊治进展 北京协和医院 风湿免疫科 王 迁 Adult Onset Stills Disease，AOSD Peking Union Medical College Hospital 2 AOSD 我们已经知道的我们已经知道的 Peking Union Medical College Hospital 3 历 史 1896年，年，Bannatyne在在Lancet上报道首例上报道首例AOSD病例，病例，但被误诊为但被误诊为“RA 1897年，年，George Still报道报道22例儿童慢性关节炎，即后来例儿童慢性关节炎，即后来的的JIA全身型全身型Systemic onset of JIA，Still病临床三病临床三联征联征 长期间歇性高热长期间歇性高热 一过性特征性皮疹一过性特征性皮疹 关节炎关节炎/痛痛 法、德风湿学家法、德风湿学家1943年年Wissler，1946年年Fanconi亦亦报道类似病例，被称为报道类似病例，被称为Wissler-Fanconi综合征综合征 1964年，亚急性变应性败血症年，亚急性变应性败血症 1971年，年，Eric Bywaters报道报道14例临床表现类似的成人患例临床表现类似的成人患者，标志着者，标志着AOSD正式做为一种疾病被认识正式做为一种疾病被认识 Peking Union Medical College Hospital 4 现 状 Still病：病：JRA中的系统型中的系统型39 Still病特异性一过性皮疹病特异性一过性皮疹 WBC12.0ESR40 ANA及及RF 腕骨硬化腕骨硬化 次要标准次要标准1分分 发病年龄发病年龄35岁岁 关节炎关节炎 前驱病症：咽痛前驱病症：咽痛 网状内皮系统活化表现或肝功异网状内皮系统活化表现或肝功异常常 浆膜炎浆膜炎 颈椎或跗骨硬化颈椎或跗骨硬化 诊断判断诊断判断 疑诊疑诊AOSD：10分观察分观察12周周 确诊确诊AOSD：10分观察分观察6个月个月 诊断困惑？诊断困惑？F/21 弛张高热弛张高热3周周 伴发热的浅红色斑疹伴发热的浅红色斑疹 双腕轻度疼痛双腕轻度疼痛 咽痛咽痛 WBC 2.3 ESR 115 诊断诊断AOSD？治疗？治疗？Peking Union Medical College Hospital 43 日本Yamaguchi标准1992年 主要指标主要指标 1.间歇发热间歇发热39，1wks 2.关节痛，关节痛，2wks 3.典型皮疹典型皮疹 4.WBC10PMN0.80 次要指标次要指标 1.咽痛咽痛 2.淋巴结和淋巴结和/或脾大或脾大 3.肝功能异常肝功能异常 4.RF(-)和和ANA(-)排排 除除 1.感染性疾病感染性疾病 2.恶性肿瘤恶性肿瘤 3.其他风湿病其他风湿病 诊断判断：诊断判断：5项至少项至少2项主要指标项主要指标 诊断困惑？诊断困惑？M/80 间歇发热间歇发热3月月 固定固定红色斑丘疹红色斑丘疹 关节肌肉疼痛关节肌肉疼痛 咽痛，肝脾大咽痛，肝脾大 WBC 3.0，N 90%ESR 115 低血压低血压/低血氧入低血氧入ICU 诊断诊断AOSD？治疗？治疗？Peking Union Medical College Hospital 44 法国Bruno标准2002年 主要标准主要标准 弛张热弛张热39 关节痛关节痛 一过性红斑一过性红斑 咽炎咽炎 PMN80%GF20%次要标准次要标准 斑丘疹斑丘疹 WBC10 诊断判断诊断判断 4项主要，或项主要，或 3项主要项主要2项次要项次要 Peking Union Medical College Hospital 45 三套标准孰优孰劣？1992年年 1987年年 2002年年 93.5 80.6 80.6%98.5%Peking Union Medical College Hospital 47 AOSD 新的治疗策略 TNF-IL-1 IL-6 B细胞细胞 Peking Union Medical College Hospital 48 依那西普 Asherson(2002),首例报道首例报道 多种多种DMARDs血浆置换失败血浆置换失败 Etanercept+MTX+GCs 临床表现及实验室指标明显改善临床表现及实验室指标明显改善 Serratrice J(2003),病例报道病例报道 AOSD+继发性肾脏淀粉样变引起肾病综合征继发性肾脏淀粉样变引起肾病综合征 AOSD改善改善 蛋白尿缓解蛋白尿缓解 Peking Union Medical College Hospital 49 依那西普 Husni ME(2002),open label trial,a cohort of 12 pt 基线状况：基线状况：prednisone,MTX,and NSAIDs ET用法：用法：25 mg 2/周周,第第8周如无改善增至每周周如无改善增至每周3次次 随访随访6个月个月 疗效：压关节数改善疗效：压关节数改善67%，肿胀关节数，肿胀关节数63%Peking Union Medical College Hospital 50 英夫利昔单抗 Cavagna L(2001),3 例慢性关节型例慢性关节型AOSD Pred+MTX无效无效 infliximab(3 mg/kg wk 0,2,6,之后每之后每8 wks ESR,CRP,铁蛋白，发热均改善铁蛋白，发热均改善 第第2周周PtGA，PGA均改善，并维持至第均改善，并维持至第50周周 GCs减量：减量：from 1530 mg/d to 712 mg/Peking Union Medical College Hospital 53 英夫利昔单抗 Fautrel B(2022),法国大型观察性研究法国大型观察性研究 20 pts,平均随访平均随访13个月个月 GCMTX无效患者无效患者 10例例 IFX,5例例 ET,5例序贯例序贯ETIFX CR:5pt(1 ET,4 IFX)PR:16/25 例次例次(7/10 ET,9/15 IFX 每组均每组均4例失败均为例失败均为JIA，对，对anti-TNF效效果差果差 85最终停药失效，或不良反响最终停药失效，或不良反响)Peking Union Medical College Hospital 54 阿那白滞素 Godinho F2004)，one case report 难治性难治性AOSD:MTX,SASP,CsA,IVIG,TNF拮抗剂拮抗剂 均失败均失败+长期长期GCs引起严重不引起严重不良反响良反响 Anakinra 100 mg/d sc+MTX 25 mg/wk+predl(20 mg/d),and naproxen 关节炎和全身病症数天周缓解关节炎和全身病症数天周缓解 ESR/CRP正常正常 长期维持长期维持MTX+anakinra Peking Union Medical College Hospital 56 IL-1 blockade Naumann,L(2022),case series,8 pts 大剂量大剂量GCs依赖、多种依赖、多种DMARDs及抗及抗TNF-制剂无效制剂无效 Anakira 100mg/d，SC 随访随访648m 临床病症、炎症指标均改善临床病症、炎症指标均改善 皮疹和关节炎在数皮疹和关节炎在数h内显著缓解内显著缓解 炎性指标在炎性指标在14周内正常周内正常 激素减量至小剂量激素减量至小剂量 1例停药次日病症复发，恢复用例停药次日病症复发，恢复用药后好转药后好转 Peking Union Medical College Hospital 57 托珠单抗 Iwamoto M2002)，1 pt report MTX,CsA,GCs无效无效 CRP,发热发热,关节痛显著改善关节痛显著改善 De Bandt 2022，1 pt case Sabnis,G.R2022，1 pt case 伴无菌性脑膜炎伴无菌性脑膜炎 Peking Union Medical College Hospital 58 Rech,J.20223 cases report Peking Union Medical College Hospital 59 利妥昔单抗 Ahmadi-Simab,K2022)，2 cases reports MTX、CsA、LEF、CTX、IVIG无效无效 之后之后EntanerceptInfliximab，EntanerceptMTX，无效，无效 Rituximab 375mg/m2，qw4 多关节炎等病症缓解，炎症指标下降，激多关节炎等病症缓解，炎症指标下降，激素减至素减至5mg/dMTX/CsA 随访随访6m稳定稳定 Peking Union Medical College Hospital 60 Therapeutic algorithm for AOSD2004 Peking Union Medical College Hospital 61 思考：中国患者的治疗策略？危险分层危险分层 及时诊断及时诊断 强调标准的根底治疗强调标准的根底治疗 患者教育和规律随访患者教育和规律随访 生物制剂生物制剂 作用机制作用机制 现有证据现有证据 平安性平安性 可获得性可获得性 Peking Union Medical College Hospital 62 New stratege As a general approach,we suggest starting treatment with an NSAID but moving quickly(days later)to glucocorticoids followed by biologic agents if ASD does not come under control.Patients who are on the sicker end of the ASD disease spectrum should be treated with glucocorticoids from the outset of therapy,followed by biologic agents if the disease proves refractory we suggest using a TNF inhibitor as the initial biologic agent in ASD not controlled with NSAIDs and glucocorticoids,and moving to anakinra if a response is not evident within two to four weeks(Grade 2C).DMARDs now generally play an adjunctive role in the treatment of ASD.Methotrexate is often used in conjunction with biologic therapies.Peking Union Medical College Hospital 63 参考文献 1.Reginato AJ,Schumacher HR,Jr.,Baker DG,OConnor CR,Ferreiros J.Adult onset Stills disease:experience in 23 patients and literature review with emphasis on organ failure.Semin Arthritis Rheum 1987;17:39-57.2.Efthimiou P,Georgy S.Pathogenesis and management of adult-onset Stills dis