2023年ICU急性感染性腹泻的临床思考（教学课件）.ppt

ICU急性感染性腹泻的临床思考急性感染性腹泻的临床思考 许汪斌许汪斌 昆明医学院第一附属医院医院昆明医学院第一附属医院医院ICUICU 病例病例 一位平素身体健康的一位平素身体健康的2323岁女性病人岁女性病人，持续持续2 2天天的水样腹泻的水样腹泻，伴有恶心伴有恶心、痉挛性腹痛痉挛性腹痛、体温体温3838.7 7 C C。如何评估及治疗如何评估及治疗？腹泻的定义腹泻的定义 腹泻：腹泻：是指病人每天的不成形大便次数到达是指病人每天的不成形大便次数到达3 3次以上次以上、或或是每天的不成形的大便量多于是每天的不成形的大便量多于200200g g。感染性腹泻：感染性腹泻：是指由致病微生物感染所导致的腹泻是指由致病微生物感染所导致的腹泻，可伴有恶可伴有恶心心、呕吐呕吐、里急后重里急后重、痉挛性腹痛痉挛性腹痛，全身性的临床病全身性的临床病症症、或有营养不良或有营养不良。急性腹泻急性腹泻 持续性腹泻持续性腹泻 慢性腹泻慢性腹泻 腹泻治疗中的临床问题腹泻治疗中的临床问题 滥用抗菌素：滥用抗菌素：据中国药学会报道据中国药学会报道，我国每年出现腹泻病症者超过我国每年出现腹泻病症者超过8 8亿亿人次人次，其抗菌素平均使用率达其抗菌素平均使用率达8484%，而七成腹泻不必使而七成腹泻不必使用抗菌素用抗菌素。腹泻是一个全球性的问题腹泻是一个全球性的问题，全球每年因腹泻而导致的全球每年因腹泻而导致的死亡超过死亡超过200200万人万人。急性腹泻的临床评估急性腹泻的临床评估 腹泻的严重程度腹泻的严重程度 轻度腹泻：轻度腹泻：不成形大便不多于每天不成形大便不多于每天3 3次次，相关临床病症轻微相关临床病症轻微。中度腹泻：中度腹泻：不成形大便到达每天不成形大便到达每天4 4次次，少于少于6 6次次，可伴有全身病可伴有全身病症症。重度腹泻：重度腹泻：不成形大便多于每天不成形大便多于每天6 6次次，和和/或体温或体温 3838.5 5C C、里急后重里急后重、血便血便、或便中检出脓细胞或便中检出脓细胞。老年性腹泻老年性腹泻 美国国家健康统计中心分析了美国国家健康统计中心分析了1979197919871987年这年这9 9年年内死于腹泻的内死于腹泻的28,53828,538病人，而这其中病人，而这其中85%85%的死亡病的死亡病例是老年人年龄例是老年人年龄 6060岁。岁。婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻 在所有腹泻死亡的病例中在所有腹泻死亡的病例中，年龄年龄 5 5岁的占岁的占到了到了1111%。婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻 当腹泻患儿出现下述病症时应给予足够的关注：当腹泻患儿出现下述病症时应给予足够的关注：黑色水样便、或粘液脓、血便。黑色水样便、或粘液脓、血便。发热，体温发热，体温 38.338.3C C 腹泻在腹泻在2424小时后仍没有缓解。小时后仍没有缓解。脱水。脱水。女性腹泻女性腹泻 肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。无发热的血性腹泻无发热的血性腹泻 高度疑心产志贺氏毒素的大肠杆菌高度疑心产志贺氏毒素的大肠杆菌Shiga toxin-producing E.coli感染，如大肠杆菌感染，如大肠杆菌O157:H7的感染。的感染。免疫功能低下的腹泻病人免疫功能低下的腹泻病人 HIVHIV感染感染，以及妊娠期的严重腹泻以及妊娠期的严重腹泻，空肠弯曲杆菌感染空肠弯曲杆菌感染的危险性显著增加的危险性显著增加。临床约临床约1515%的空肠弯曲杆菌感染性腹泻可并发格林的空肠弯曲杆菌感染性腹泻可并发格林-巴巴利综合症利综合症GuililanGuililan-barrbarr syndromesyndrome。肠道致病微生物肠道致病微生物 急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实验室还应进行大肠杆菌验室还应进行大肠杆菌O157：H7的培养。的培养。近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿米巴原虫的检查。米巴原虫的检查。近期食用海鲜类食物的腹泻病人，应警惕霍乱弧菌的感染。近期食用海鲜类食物的腹泻病人，应警惕霍乱弧菌的感染。肠道致病微生物肠道致病微生物 持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。肠道致病微生物肠道致病微生物 对腹泻病程到达对腹泻病程到达7天的病人，尤其是天的病人，尤其是CD4+淋巴细胞淋巴细胞 50/mm3的的HIV感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环孢子虫、氏贝孢球虫、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌孢子虫、氏贝孢球虫、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌及巨细胞病毒是可能的感染病原。及巨细胞病毒是可能的感染病原。腹泻的病症与致病微生物腹泻的病症与致病微生物 沙门氏菌沙门氏菌、志贺氏菌志贺氏菌、弯曲杆菌感染的急性腹泻弯曲杆菌感染的急性腹泻，临床临床病症较为典型病症较为典型，常有发热常有发热、腹痛腹痛、大便检出脓细胞大便检出脓细胞。无发热的血水样腹泻应警惕产志贺氏毒素的大肠杆菌感无发热的血水样腹泻应警惕产志贺氏毒素的大肠杆菌感染染，如大肠杆菌如大肠杆菌O157：H7感染感染。隐孢子虫属隐孢子虫属、环孢子虫环孢子虫、以及诺瓦克样病毒感染的腹泻以及诺瓦克样病毒感染的腹泻几乎不会出现脓几乎不会出现脓、血便血便，发热发热、腹痛也比较轻微腹痛也比较轻微。腹泻的病症与致病微生物腹泻的病症与致病微生物 贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛。难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻几乎不会出现恶难辩性梭状芽胞杆菌感染性腹泻几乎不会出现恶心呕吐的临床病症心呕吐的临床病症。90%以上的环孢子虫感染所导致的腹泻病人有很以上的环孢子虫感染所导致的腹泻病人有很严重的疲劳病症严重的疲劳病症。儿童的诺瓦克样病毒感染性腹泻儿童的诺瓦克样病毒感染性腹泻，呕吐病症明显呕吐病症明显重于成人重于成人。腹泻发作的潜伏时间腹泻发作的潜伏时间 金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期 6 6小时。小时。产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期6 6 2424小时。小时。诺瓦克样病毒、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、诺瓦克样病毒、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染的潜肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染的潜伏期伏期1616 7272小时。小时。选择性的大便检查选择性的大便检查 细菌病原学的检查在腹泻的第一个细菌病原学的检查在腹泻的第一个2424小时是没有必要小时是没有必要的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便。的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便。住院住院3 3天的腹泻，以及住院天的腹泻，以及住院3 3天后出现腹泻的病人，大天后出现腹泻的病人，大便培养不应作为常规的检查。便培养不应作为常规的检查。治疗方法治疗方法 补液及营养支持补液及营养支持 尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，是首要的治疗方法。是首要的治疗方法。补液及营养支持补液及营养支持 WHOWHO推荐的口服补液盐：推荐的口服补液盐：氯化钠氯化钠3.5 g+3.5 g+碳酸氢钠碳酸氢钠2.5 g+2.5 g+氯氯化钾化钾1.5 g+1.5 g+葡萄糖葡萄糖20 g20 g参加参加1 1升的饮用升的饮用水。水。补液及营养支持补液及营养支持 自制的方法：自制的方法：每升饮用水中参加每升饮用水中参加1 1平茶匙食盐平茶匙食盐约约4 4 5 5 g g，8 8满茶匙食糖满茶匙食糖约约4040 g g，加桔汁或加桔汁或2 2个香蕉补钾个香蕉补钾，在乡村假设没有食糖在乡村假设没有食糖，可用可用5050 6060 g g土豆泥土豆泥、或或是稠米汤替代是稠米汤替代。补液及营养支持补液及营养支持 腹泻病人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少婴幼腹泻病人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少婴幼儿儿3 3小时尿纸巾仍是枯燥的那么提示严重脱水。小时尿纸巾仍是枯燥的那么提示严重脱水。假设病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的假设病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的搏动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。搏动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。补液及营养支持补液及营养支持 静脉补液成分：静脉补液成分：每升中含氯化钠每升中含氯化钠4 g+氯化钾氯化钾 1 g+乳酸钠乳酸钠 5.4 g+葡萄糖葡萄糖8 g。粗略的静脉补液处方：粗略的静脉补液处方：3升乳酸林格氏液升乳酸林格氏液+0.5升的升的5%葡萄糖液。葡萄糖液。补液及营养支持补液及营养支持 成人一次明显的水样便可补液成人一次明显的水样便可补液250500 ml 血球压积的临床价值血球压积的临床价值:脱水的病人脱水的病人 判断腹泻的脱水程度判断腹泻的脱水程度,指导初始的补液量指导初始的补液量:补液量补液量(成年男性成年男性)(Hct45)1600 mL 3 血球压积的临床价值血球压积的临床价值:脱水的病人脱水的病人 判断腹泻的脱水程度判断腹泻的脱水程度,指导初始的补液量指导初始的补液量:补液量补液量(成年女性成年女性)(Hct40)1200 mL 3 补液及营养支持补液及营养支持 腹泻的饮食治疗：防止奶类腹泻的饮食治疗：防止奶类，以及粗纤维食物以及粗纤维食物，增加淀粉类及含钾丰富的食物增加淀粉类及含钾丰富的食物，如桔汁如桔汁、香蕉香蕉。“BRATBRAT饮食是目前推荐的腹泻饮食谱：香蕉饮食是目前推荐的腹泻饮食谱：香蕉+米米饭饭+桔汁桔汁+面包面包。止泻药物止泻药物 次水杨酸铋次水杨酸铋Bismuth subsalicylate 经验性的抗菌素治疗经验性的抗菌素治疗 Thanks for your attention!