2023年AL（教学课件）.ppt

白血病白血病 leukemia 概念概念 是一类造血干细胞的克隆性恶性疾是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。第一节第一节 概述概述 发病情况发病情况 发病率：发病率：2.76/10万，低于欧美，急万，低于欧美，急性比慢性多，成性比慢性多，成 人急非淋多，儿童急淋人急非淋多，儿童急淋多见，欧美慢淋多。多见，欧美慢淋多。死亡率：恶性肿瘤中死亡率：恶性肿瘤中 6位男性、位男性、8位女性。在儿童及位女性。在儿童及35岁以下成人中岁以下成人中居第居第1位。位。病因和发病机制病因和发病机制 尚不完全清楚尚不完全清楚 一、病毒学说一、病毒学说 ATL(adult T leukemia)是由是由HTLV-I(human T lymphocytotrophic virus-I,HTLV-I)引起引起 EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt 淋巴淋巴 瘤有关瘤有关 二、电离辐射二、电离辐射 日本广岛与长崎，幸存者中比日本广岛与长崎，幸存者中比 未受照射的人群高未受照射的人群高30倍和倍和17倍倍 放射科医师白血病发放射科医师白血病发 病率高病率高10倍倍 研究证明强直性脊柱炎用放射治疗研究证明强直性脊柱炎用放射治疗,真红用真红用 32P治疗，白血病发病率治疗，白血病发病率对照对照 机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组染色体发生断裂和重组 三、化学因素三、化学因素 苯己肯定制鞋发病率苯己肯定制鞋发病率正常正常3-20倍倍 药物药物 抗肿瘤药中的烷化剂抗肿瘤药中的烷化剂 乙双吗啉乙双吗啉 致致chromosame畸变畸变 氯霉素，保泰松氯霉素，保泰松 药物所致的多为急非淋药物所致的多为急非淋 四、遗传因素：占四、遗传因素：占7 单卵双胞胎如一个人单卵双胞胎如一个人AL，另一个的发，另一个的发病率为病率为1/5，比双，比双 卵高卵高12倍倍 Down Syndrome:+21,白血病发病率白血病发病率正常人正常人20倍倍 先天性丙种球蛋白缺乏症先天性丙种球蛋白缺乏症 先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血Fanconi贫贫血血 侏儒面部毛细血管扩张侏儒面部毛细血管扩张Bloom综合征综合征 发病机制：染色体的断裂和易位可使原癌基发病机制：染色体的断裂和易位可使原癌基因的位置发生因的位置发生 移动和被激活移动和被激活 癌基因的点突变、活化，抑癌基因癌基因的点突变、活化，抑癌基因的失活、丧失的失活、丧失 五、其他血液五、其他血液 病病 CML、PV、ET、MF MDS、PNH、lymphoma、MM 分类分类 AML（60%）ALL（25%）CML（13%）CLL（2%）急性白血病急性白血病 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病AMLAML 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病ALLALL 慢性白血病 慢性髓细胞白血病CML 慢性淋巴细胞白血病CLL 第二节第二节 急性白血病急性白血病 acute leukemia，AL 概念概念 是造血干细胞的克隆性恶是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细性疾病，骨髓中异常的原始细胞白血病细胞大量增殖并胞白血病细胞大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血浸润各种组织器官，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、受抑，主要表现为贫血、出血、感染，浸润肝、脾、淋巴结感染，浸润肝、脾、淋巴结肿大肿大 。分类分类 70年代年代1976.Benne等法、等法、美、英美、英7位学者位学者 提出提出FAB分型分型(M：morphology，其后屡次加以修改，其后屡次加以修改补充补充 70年代中用单克隆抗体发现造年代中用单克隆抗体发现造血细胞外表抗原，对血细胞外表抗原，对AL进行进行 免疫表型免疫表型(I:immunology分析。分析。染色体染色体(C:Cytogenetics)分析分析大多数大多数AL有核型异常。有核型异常。80年代提出年代提出MIC分型分型 近年近年 MICM分型分型M：molecular biology)分类分类 急淋急淋 L1 L2 L3 急非淋急非淋 M0:M1:M2:M3:M4:M5:M6:M7：M0 急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞原始细胞30%.传统的形态学及细胞化学不能肯定有髓系分传统的形态学及细胞化学不能肯定有髓系分化特征，细胞在光镜下类似化特征，细胞在光镜下类似L2细胞，核仁明显，胞浆透明细胞，核仁明显，胞浆透明,嗜碱性，嗜碱性，无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer 小体小体.细胞化学：髓过氯化物酶细胞化学：髓过氯化物酶MPO阳性细胞阳性细胞3%苏丹黑阳性细胞苏丹黑阳性细胞3%90%骨髓中骨髓中NEC)急性非淋巴细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病分类 M2急性粒细胞白血病局部分化型急性粒细胞白血病局部分化型 原粒细胞原粒细胞 30%,89%占骨髓非红细胞占骨髓非红细胞 单核细胞单核细胞10%我国分我国分 M2a：即：即M2型型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞：嗜中性异常中幼粒细胞30%M3急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞早幼粒细胞30%非红系细胞非红系细胞 M4急性粒急性粒单核细胞白血病单核细胞白血病 原始细胞占非红系细胞原始细胞占非红系细胞30%各阶段粒细胞各阶段粒细胞30%20%M4E0 除具除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞型特点外，嗜酸性粒细胞5%，非红系细胞，非红系细胞 M5急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 原单原单+幼单幼单+单核单核80%M5a：原单：原单80%M5b：原单：原单100109/L 白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病：WBC正正常或减少常或减少 2.HGB：，正常细胞性，可见幼，正常细胞性，可见幼红红 3.PLT：，晚期极度减少，晚期极度减少 二、骨髓像二、骨髓像:1.增生活泼，主要是白血病性原始细胞增生活泼，主要是白血病性原始细胞20-30%占非红系。占非红系。2.幼红细胞幼红细胞 减少减少 。3.巨核细胞减少。巨核细胞减少。低增生性急性白血病：增生低下约低增生性急性白血病：增生低下约10%ANLL，但原始细胞，但原始细胞30%Auer小体：常见于急非淋急粒、急小体：常见于急非淋急粒、急单，急粒单，急粒单，不见于急淋单，不见于急淋 ANLL-M1 ANLL-M1 ANLL-M2 ANLL-M3 ANLL-M4 ANLL-M4 ANLL-M5b ANLL-M5 ANLL-M6 ANLL-M6 ANLL-M7 ANLL-M7 ALL-L1 ALL-L2 ALL-L2 ALL-L3 ALL-L3 三、细胞化学三、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病：协助形态学鉴别各类白血病 单克隆抗体能区分急淋与急非淋 急淋免疫分型亚型：B细胞急淋 T细胞急淋 四、免疫分型四、免疫分型 80%85%白血病伴有染色体异常 五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变 如如M3 t(15;17)(q22;q21)形成形成PML/RAR 融合基因融合基因 大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高 M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加 M3易发生凝血机制异常 六、血液生化改变六、血液生化改变 诊断诊断 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象 鉴别诊断鉴别诊断 一、骨髓增生异常综合征一、骨髓增生异常综合征MDS RAEB RAEB-T 骨髓病态造血，原始细胞骨髓病态造血，原始细胞20%病毒感染病毒感染 二、某些感染引起的白细胞异常二、某些感染引起的白细胞异常 传单传单 百日咳百日咳 传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 风疹风疹 三、巨幼细胞贫血三、巨幼细胞贫血 易与易与M6混淆混淆 四、四、AA及及ITP 骨髓像各有其特点骨髓像各有其特点 五、急性粒细胞缺乏病症恢复期五、急性粒细胞缺乏病症恢复期 因骨髓中早幼粒细胞明显增加易混淆因骨髓中早幼粒细胞明显增加易混淆 但该症早幼粒中无但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确小体，多有明确病因药物或感染。病因药物或感染。PLT正常，短期内骨正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常髓成熟粒细胞恢复正常 治 疗 支持治疗支持治疗 化学治疗化学治疗 诱导分化、促凋亡治疗诱导分化、促凋亡治疗 髓外白血病防治髓外白血病防治 造血干细胞移植造血干细胞移植 1、防治感染：无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球 2、改善贫血：Hb60g/L 输全血或少浆血 3、防治尿酸性肾病：多饮水、补液，碱化尿液，别嘌呤醇控制尿酸合成 4、控制出血：PLT20109/L或有活动性出血，输注血小板，升血小板治疗 一、支持治疗 二、化学治疗二、化学治疗 一化疗的策略一化疗的策略 目的：达完全缓解目的：达完全缓解CR)，并延长生存期，并延长生存期 联合化疗：诱导缓解治疗联合化疗：诱导缓解治疗 稳固强化治疗稳固强化治疗 维持治疗维持治疗 机制机制：作用于细胞周期不同阶段作用于细胞周期不同阶段 各药物间相互协同作用，达最各药物间相互协同作用，达最 大程度杀伤白血病细胞大程度杀伤白血病细胞 各药物副作用不重叠，对重要各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小脏器损伤小 二急淋白血病的化学治疗二急淋白血病的化学治疗 1.诱导缓解诱导缓解 儿童：儿童：VP方案，完全缓解率方案，完全缓解率达达80%-90%成人：成人：VP方案，完全缓解率方案，完全缓解率50%VLP VDP VDLP 缓解率缓解率72%-77.8%2.稳固强化治疗：稳固强化治疗：完全缓解后稳固强化完全缓解后稳固强化6个疗程个疗程 1、4 疗程用原诱导方案疗程用原诱导方案 2、5 疗程用依托泊苷疗程用依托泊苷VP-16+Arc-C 3、6 疗程用大剂量甲氨喋呤，疗程用大剂量甲氨喋呤，停药停药12h 以亚叶酸钙解救以亚叶酸钙解救 3.维持治疗：维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，巯基嘌呤和甲氨蝶呤，3年。年。1 1、诱导缓解方案：、诱导缓解方案：DADAIA)IA)MAMA HAHA 三急非淋白血病的化学治疗三急非淋白血病的化学治疗 中、大剂量阿糖胞苷为主，不维持治疗。3.复发难治AML：FLAG,CAG 4.老年AML:减量 2.稳固强化治疗：稳固强化治疗：三、诱导分化及促凋亡治疗 急非淋(AML-M3)全反式维甲酸ATRA)-诱导分化 CR率85%90%三氧化二砷 As2O3)-促凋亡 CR率66%75%四、髓外白血病防治 一、中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的“庇护所，CR后即开始鞘内注射化疗药物预防。预防：MTX(氨甲喋呤10mg+Dx(地塞米松5mg+Ara-C 40mg+NS 2ml 治疗：颅脊髓照射 、鞘注 (二、睾丸白血病：放疗 即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗 HSCT可使白血病患者接受超大剂量可使白血病患者接受超大剂量化疗与放疗，植活的异基因骨髓中的免疫化疗与放疗，植活的异基因骨髓中的免疫活性细胞能通过抗原的差异而去除残留或活性细胞能通过抗原的差异而去除残留或再生的白血病细胞。再生的白血病细胞。五、造血干细胞移植HSCT)五、造血干细胞移植HSCT)种类：种类：骨髓移植骨髓移植(BMT)、外周血干细胞移植外周血干细胞移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植脐带血干细胞移植(CBSCT)供体来源：同基因自体、同卵双生、供体来源：同基因自体、同卵双生、异基因同胞、非血缘异基因同胞、非血缘 移植后生存期移植后生存期 ALL：7年无病生存年无病生存48%2%ANLL：7年无病生存年无病生存44%5%并发症并发症 感染感染 GVHD 继发肿瘤继发肿瘤 预后预后 ALL 1-9y 预后好预后好 9y 中青年中青年/成年预后差成年预后差 60y 预后最差预后最