2023年hKqlTgxuvo（教学课件）.ppt

麻醉前评估与决策 的常见问题 麻醉手术前评估是麻醉医师的专业范畴吗？是的！一个好的麻醉医师熟谙病人整个围术期可能出现 的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或防止这种风险。但所有这些都是依赖科学、正确的麻醉手术前评估结果才能做到的。应该怎样作出择期手术是否实施的最后决策？按照循证医学的要求和方法进行决策分析，择期手术是否实施的最后决策应该是所有决策分析后的最正确选择，决策分析后的决策虽然并非一定就是最正确决策，但永远优于随意决策 最正确决策采用的依据应该是当前的最正确证据而不是最正确经验；自我医疗能力的评估的结果应该是胜任而不是去尝试；最大程度的迎合病人的价值观而不是完全遵循病人方的意愿 麻醉有无禁忌症？由于出发点不同，在麻醉绝对禁忌和相对禁忌方面有不同观点 如果从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题 只有外科医生做不了的手术，没有麻醉医师做不了的麻醉，广义讲无错，但这里存在一个尽善尽美的问题，谁又能真正做到尽善尽美呢？麻醉有无禁忌症？“没有金刚钻，不揽瓷器活 一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症 认同“麻醉相对无禁忌的提法，最终还是应该遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最正确证据的思维方法来解决临床麻醉问题 术前禁饮、禁食应该多长时间？目前成人患者无误吸危险因素的指标为 禁食固体食物至少8小时 术前2小时禁饮 麻醉前12小时可口服术前药物 对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病人，更严格的限制是必要的 哪一类患者有较高的误吸危险？不同程度的消化道梗阻 胃食管返流 糖尿病胃轻瘫 术前进食固体食物 腹膨隆肥胖、腹水 意识障碍或近期使用阿片类药物降低胃排空 鼻咽腔或上消化道出血 气道损伤 急诊手术 哪一类患者有较高的误吸危险？注意急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范例：饱胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不畅 导致误吸的典型情况 呼吸道不畅的患者面罩通气引起胃膨胀 麻醉医师喉镜使用不熟练 麻醉深度不够和肌肉松弛 肥胖患者麻醉的特殊问题？肥胖的定义是超过预计标准体重20%糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高，易出现面罩通气和气管插管困难 FRC减少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，低肺泡通气综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停。可导致很快窒息 睡眠呼吸暂停患者可能存在肺动脉高压伴或不伴右心功能不全。腹内压增加可造成膈疝、反流和误吸危险 药代动力学发生改变 施行区域性麻醉通常十分困难，且不易成功 术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？佛罗里达大学的一份调查中，根据麻醉手术前评估制定的麻醉方案中，20%发生改变其中ASA I-II级患者的更改率为15%最常见于胃返流、胰岛素依赖型糖尿病、哮喘和疑心呼吸道不畅。以上说明，手术前一天必须对所有患者进行术前评估 择期手术患者可接受的最低红细胞比容Hct是多少？Hct没有确定的最小值，而决定于临床病症 Hb或Hct仅仅是影响氧气运输的一个因素 ASA I-II级的患者，术中失血量较少，容量补充充分，心血管系统稳定，那么允许Hct降至18%患者有系统性疾病但代偿良好ASA III级，Hct最低为24%患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，Hct应保持在30%以上 创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35%哪些患者应进行肺功能PFT检查？PFT的敏感性相对较低，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查 对肺切除患者，PFT与通气/灌注肺扫描结合，有助于确定术前准备及预测术后转归。如果预计术后FEV1小于800毫升，那么不宜行肺切除 严重阻塞性肺病进行肺功能检查，可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸机时间，但与肺功能受损程度无平行关系 什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？术前会诊分两类 诊断不清，需要明确诊断以利于麻醉处理 诊断明确，但需要进一步治疗以适应手术 第一种情况，如50岁以上患者近来出现加重性胸痛，那么请心脏专家会诊 第二种情况，如患者有未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等系统性疾病，那么应请内科医师进一步治疗 一个85岁的病人和一个58岁的病人患同样疾病，哪个麻醉风险更大？从宏观角度讲，处于相同环境中年龄越大，麻醉与手术风险越大 麻醉与手术的风险是由多种因素决定的 一个资深且经验丰富的麻醉医生给85岁病人实施麻醉和一个资历浅且麻醉经验匮乏的年轻医师给58岁病人实施麻醉，就病人本身而言，所要经历的麻醉风险那个更大？相同状况的病人在不同级别的医院所经历的麻醉与手术风险亦有不同 麻醉手术风险的判定是相对的，应该从患者和医师本身角度出发，结合环境因素综合判断才是科学和客观的 如何评估患者的凝血状态？根本实验室指标的最低要求是什么？既往史最重要 应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。以上如有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便 这些信息可提示血小板功能受损和/或数量减少 血尿还可见于凝血系统病变 牙龈出血见于早期牙龈疾病、尿毒症、血小板减少症 瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损 消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常 严重、致命性出血史，深部组织、肌肉或腹膜后间隙出血，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏 止血后又自发出血，也提示凝血障碍 根本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、局部凝血活酶时间、凝血酶时间 保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50109/L 血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，那么可导致大出血 如何评估抗凝治疗及服用抗凝药物的病人？对椎管内麻醉的选择有何影响？对以抗凝治疗患者，区域麻醉仅用于其利益/风险值远大于其他麻醉方式时 瓣膜置换术后患者，一旦终止抗凝治疗，将导致瓣膜血栓形成和/或血栓症，危及生命 凝血时间监测极为重要，应保证既能防止病理性血栓形成又防止自发性出血 术前3-5天停服口服抗凝药，同时开始静脉肝素。椎管内麻醉前4-6小时停用肝素，术后1小时再继续使用，可防止硬膜外血肿。如果术中有出血倾向，那么于术后12小时复用 除非术前有明确的出血或瘀斑，服用抗血小板药物阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药患者均可应用椎管内麻醉 长期饮酒对麻醉有什么影响？术前评估包括哪些？酒精依赖症是一种多系统疾病，患者中枢神经系统对吸入性麻醉药和静脉诱导药有较高的耐受性 围术期因酒精戒断常常有癫痫发作或谵妄、抽搐 有些患者给与镇静催眠药后呈现兴奋状态 实施区域麻醉时还可能导致外周神经病变 心血管系统表现为高血压和酒精性心肌病 消化系统：肝代谢加快，增加局麻药、镇静药、镇痛药及某些肌松药的耐受性。而一旦出现肝功能受损，那么出现药效增加、凝血障碍。肝脏疾病除凝血障碍外，还有血小板减少及DIC倾向。代谢与营养异常包括低钠、低钾、低镁、低钙 嗜酒者还可能患白细胞减少症和贫血 询问“CAGE常常比简单的提问“每天喝多少酒呢 C：你是否会偶尔减少饮酒量？A：当别人指责你的饮酒习惯时，你是否很不耐烦？G：你饮酒时是否有罪反感？E：早晨是否不愿睁开眼睛？了解患者饮酒量、频率及近期最多饮酒量 询问有无戒断病症及既往戒酒情况 注意早期戒酒病症震颤、冲动、定向力降低、心率增快；肝脏受损状况肝掌、蜘蛛痣、黄疸、性欲低下、月经不调、腮腺及泪腺增大、凝血障碍；有无高血压、心肌病 如发现患者带有酒精气味或疑心饮酒可能，应检测血浆酒精含量 如为急诊手术，那么按“饱胃处理；如为择期手术，那么应延期 如何评估急性酒精中毒的麻醉？50%以上的车祸、67%的自杀和35%的伤害事件与酒精有关，是15-45岁年龄段的第一死亡原因 急诊手术许多患者处于酒精中毒状态。“饱胃 局部脱水患者是由于酒精抑制ADH分泌所致 因血管扩张，患者有低血压倾向，有些还伴有低体温 因患者一局部处于麻醉状态，故MAC值降低，且加重镇静药和阿片类药物对心血管及呼吸系统的抑制 单纯饮酒出现的意识改变，应警惕有无脑损伤和/或代谢紊乱 大多数急性酒精中毒患者患有慢性酒精依赖症 小儿上呼吸道病毒性感染URI是否需要推迟手术？URI改变气道分泌物的量和质，增加气道对机械、化学或其他刺激物的反响性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症 研究证明URI后肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，且插管时也容易发生危险 1991年出版的?麻醉学?建议URI后至少7周应尽量防止麻醉 实际情况：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。如果无病症期仅为4-7周，那么择期手术将无限期推迟 因此麻醉医生应区别未合并URI的慢性卡他病症或是URI合并未合并 LRI 慢性卡他病症通常不因感染引起，而起于过敏或血管性鼻炎。未合并URI时，病症为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38 严重URI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术 自主神经功能失常在病史和体检时如何判定？病症和体征包括：直立性血压变化，血管收缩，膀胱、直肠及性功能失常 应询问患者有无直立性低血压，视力模糊，出汗减少或多汗，口、眼枯燥或流泪，四肢发冷或苍白，尿失禁或排空不能，腹泻或便秘或阳萎 应了解用药史，包括违禁药和饮酒等。在体检时，体位性低血压和心律改变是最重要的证据 偏瘫患者麻醉前考虑的主要问题是什么？长期的偏瘫患者常伴有各脏器功能低下，同时伴有交感张力下降 偏瘫病人麻醉前考虑的主要问题应该是：患者的应激能力储藏缺乏，自主神经调节功能低下，可造成围术期循环系统功能不稳定 高血压可作为延期手术的唯一指征吗？不能！过去认为舒张压105-110mmHg需延期手术 随着血管活性药物的大量应用，各种不同作用调节的降压药用于临床，麻醉医生已经能很好地控制围术期的高血压状况，对未经控制的高血压手术指征已有所放宽 麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重 单纯的心电图ST-T改变如何进行下一步决策？虽然常见于心肌缺血、心绞痛病人，但此改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现 在作出心肌缺血或“冠状动脉供血缺乏的心电图诊断之前，必须结合临床资料进行鉴别诊断，也是进一步决策的最重要一步 其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎；自主神经功能紊乱、药物、损伤、过度焦虑也可引起非特异性ST-T改变；另外，心室肥大、预激综合征、束支传导阻滞等可引起继发性ST-T改变 麻醉医生决策延期或不能手术有界定原那么吗？应该有 从循证医学的角度评判问题，麻醉医师亦应“事可为为之，事不可为不为之 所有实验室指标的阳性或阴性都不能成为延期或不行手术界定的绝对标准，但麻醉医师可以追求一个最正确决策，从病人的根本利益出发，着眼于病人的最终结果而不是既得结果，这一点永远是这一问题的界定原那么 低血钾患者的麻醉与手术指征能放宽吗？过去:血钾低于3.5mmol/L将考虑延期手术 低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。低血钾虽理论上对机体各个系统的功能影响很大，但大量麻醉临床实践证明，临床表现出的有害性远没有理论预计的多和严重 对于无病症的慢性低血钾3.3-3.5病人无需延期手术，甚至不必行钾盐治疗。有临床报道，反复复查血钾不低于3.0 mmol/L、心电图没有改变的无病症患者，麻醉或围术期心律失常的发生率并不增加 值得重视的是，急性血钾降低小于3.0，并伴发心脏并发症危险因素 近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病及高血压长期服用利尿药及强心甙的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾 麻醉前应将血糖控制在什么水平才能进行手术？目前尚没有一致的意见 手术前血糖的上下在一定范围内与麻醉手术的风险和术后并发症的发生没有明显的相关性。重要的是高血糖在持续时间、术前是否