锥体束CT介导下超声骨刀联...生第三磨牙微创拔除中的应用_马鹏.pdf

J Med Theor PracVol.36，No.3，Feb20232023年第36卷第3期医学理论与实践组语言频率(0 25、1 00、2 00kHz)的纯音听阈值均低于对照组。分析原因是:咽鼓管吹张注入地塞米松可直接作用于咽鼓管和中耳腔，有效改善听觉功能。从安全性考虑，咽鼓管吹张注药常见的不良反应主要是鼻出血和呼吸道感染，但大部分均为轻度感染，停用或对症支持治疗后均可自行缓解，故而并未增加不良反应。综上所述，咽鼓管吹张注药联合兰索拉唑治疗 LP 相关CSOM 能提升疗效和 A 型鼓室导抗图占比，降低纯音听阈水平，改善咽鼓管功能及听力水平。参考文献 1江黎珠，钟时勋，胡国华，等 TMM 与主观评分在慢性化脓性中耳炎和分泌性中耳炎咽鼓管功能评估中的价值J 中华耳科学杂志，2020，18(2):305-309 2雷蕾，赵宇，郑艳，等 成人咽喉反流与慢性分泌性中耳炎的相关性研究J 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32(15):1167-1170 3黄选兆，汪吉宝，孔维佳 实用耳鼻咽喉头颈外科学M 第 2版 北京:人民卫生出版社，2007:848-849 4曹亚茹，张瑾，刘晖，等 七项咽鼓管功能障碍症状评分量表的临床应用J 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，32(19):1483-1486 5赵哲劢炜，林颖，任寸寸，等 分泌性中耳炎患耳的宽频声导抗特征研究 J 听力学及言语疾病杂志，2021，29(6):635-638 6赵然师，左汶奇，钱怡，等 咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管治疗慢性分泌性中耳炎 J 听力学及言语疾病杂志，2021，29(6):639-643 7赵兴彬 兰索拉唑联合莫沙必利对胃食管反流病的疗效 J 河南医学研究，2020，29(35):6647-6649 8杨超，商红磊，曹永华，等 内镜下经鼻咽鼓管咽口导管法吹张并鼓室注射甲泼尼龙治疗分泌性中耳炎J 中国药物与临床，2022，22(2):144-146 9林雯超 鼻内镜下咽鼓管吹张注药治疗急性分泌性中耳炎的临床研究 J 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2020，26(2):153 10黄艺，梁冬泳，李洁明，等 兰索拉唑联合地塞米松鼓室注射治疗咽喉反流相关慢性分泌性中耳炎 J 中外医学研究，2018，16(9):172-174收稿日期 2022 05 28(编辑倩楠)锥体束 CT 介导下超声骨刀联合高速涡轮法在下颌阻生第三磨牙微创拔除中的应用马鹏1，21兰州大学口腔医学院，甘肃省兰州市730000;2兰州大学口腔医院口腔颌面外科摘要目的:探讨锥体束 CT 介导下超声骨刀联合高速涡轮钻法在下颌阻生第三磨牙微创拔除中的应用效果。方法:选取2018 年3 月2021 年3 月在兰州大学口腔医院择期行下颌阻生第三磨牙拔除术的 122 例患者为研究对象，随机分为对照组和研究组，每组 61 例，对照组应用锥体束 CT 介导下高速涡轮钻法，研究组应用锥体束 CT 介导下超声骨刀联合高速涡轮钻法。比较两组手术时间、术中出血量和术后疼痛评分;比较两组术后面部肿胀和张口受限程度;比较两组邻牙损伤、神经损伤、术后出血和干槽症等术中术后并发症总发生率。结果:研究组手术时间、术中出血量及术后 24h 疼痛 VAS 评分均低于对照组(均 P 0 05);术后面部肿胀程度和张口受限程度均比对照组轻微，术中术后并发症总发生率均低于对照组(均 P 0 05)。结论:锥体束 CT 介导下超声骨刀联合高速涡轮钻法拔除下颌阻生第三磨牙有利于术前准确评估和术中精准操作，能够缩短手术时间，并避免或降低术中、术后并发症的发生。关键词下颌阻生第三磨牙锥体束 CT超声骨刀高速涡轮钻法中图分类号:782 1文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.03.032阻生牙可直接诱发反复冠周炎、牙髓炎、颞下颌关节紊乱、邻牙损害等多种口腔疾病，甚至还可诱发牙源性囊肿或肿瘤1，严重影响患者生活质量，及时手术拔除是治疗阻生牙的首选方法。第三磨牙阻生以下颌第三磨牙多见，发病率约为 24%2。由于下颌阻生第三磨牙位置特殊、解剖变异大、术前精准定位难度高，导致手术拔除难度大，术中术后并发症多3。随着口腔专用锥体束 CT(Cone-beam computedtomography，CBCT)的问世和微创技术的发展，高速涡轮钻法、超声骨刀法等多种拔牙新技术已广泛应用于临床，疗效也得到了实践验证。高速涡轮钻法及超声骨刀法均克服了传统拔牙术的锤击、凿劈等暴力操作弊端，但由于涡轮机的高温、强气流会导致骨损伤或皮下气肿，超声骨刀法虽然具有术野清晰、操控精准、产热少、减轻术后炎诊等优点，但其骨切割效率较低4。本研究旨在探讨锥体束 CT 介导超声骨刀联合高速涡轮钻法微创拔除下颌阻生第三磨牙的应用效果，以期为同类手术提供参考。1资料与方法1 1一般资料选取 2018 年 3 月2021 年 3 月在兰州大学口腔医院口腔颌面外科择期行下颌阻生第三磨牙手术拔除的 122 例患者为研究对象，采用随机摸球法分为对照组和研究组，每组 61 例。对照组男 34 例、女 27 例，年龄 18 55岁，平均年龄(34 80 9 02)岁;临床分型:垂直阻生 29 例、近中阻生 19 例、远中阻生 3 例、水平阻生 10 例。研究组男32 例、女 29 例，年龄 21 48 岁，平均年龄(34 20 8 53)岁;临床分型:垂直阻生 27 例、近中阻生 21 例、远中阻生 4 例、水平阻生 9 例。两组的性别、年龄和临床分型比较差异均无644医学理论与实践2023年第36卷第3期Vol.36，No.3，Feb2023J Med Theor Prac统计学意义(均 P 0 05)，具有可比性。纳入标准:(1)影像学检查及临床确诊为下颌阻生第三磨牙;(2)意识及认知正常，对本研究知情同意;(3)年龄18 岁、55 岁;(4)耐受麻醉，且无系统性疾病。排除标准:(1)认知功能障碍或因恐惧拔牙不能配合手术者;(2)凝血因子缺乏或凝血功能障碍，合并严重心、脑疾病及肝硬化患者;(3)经期、哺乳、孕产期女性。本研究通过我院伦理审查并符合 赫尔辛基宣言 相关要求。1 2方法两组均术前常规全身及口腔内外查体，进行出凝血、血清生化、心电图等实验室检查，排除麻醉及拔牙禁忌证。拍曲面断层片及 CBCT，疑难病例进行三维重建分析。通过阅上述影像学资料明确阻生位置和形态，确定与下颌神经管、上颌窦、下颌第二磨牙等邻近组织的解剖学关系，以此分析牙冠、压根、邻牙、软组织阻力并指导制定手术方案，两组手术均由同一组医护完成。两组手术经过及术后处理如下。1.2.1研究组手术经过及术后处理:(1)术前 15min 口服布洛芬缓释胶囊超前镇痛。0 5%碘伏口周消毒，常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因加肾上腺素下颌阻滞麻醉并阻生牙颊侧中角及远中浸润注射。(2)根据阻生位置选择角形或一字形切口，使用锐利而薄的分离器紧贴骨面往远中剥离翻瓣，超声骨刀去除牙冠表面骨质，此操作中尽量保持颊侧皮质骨高度，并显露牙冠最大周径。(3)解除冠部阻力后用 45反角高速涡轮钻 T 形分冠，去除近中牙冠，若脱位不畅则进行二次分冠。(4)微创牙挺挺出牙根，若挺出困难，用超声骨刀再次增隙去除根部阻力，挺出牙根。(5)刮除拔牙窝近中骨壁上附着的残余牙囊组织，强吸方法彻底清理拔牙窝内碎片，将超声骨刀调至冲洗模式，低温 0 9%氯化钠溶液冲洗拔牙窝，放置涂有派丽奥软膏(盐酸米诺环素软膏)的明胶海绵，确认牙槽窝止血良好后严密缝合，若止血效果不理想，则不严密缝合，缝合完成后用消毒棉片覆盖拔牙创口，并咬紧加压止血 30 40min。(6)注意事项:术中随时吸出唾液及血液，保证术野清晰并防止唾液进入拔牙创。术后留观30min 后方可离开;禁止反复吮吸和舌舔拔牙创，2h 内禁止进食，24h 内禁止刷牙，72h 内间断局部冰敷，然后改为间断热敷，口服抗生素预防感染 3 5d。1.2.2对照组剥离翻瓣后用 45反角涡轮钻去除牙冠表面骨质暴露牙冠，分冠后选择合适的牙挺挺松或挺出牙冠，根部增隙后挺出牙根，清除拔牙窝残留物后生理盐水冲洗术区。余操作及术后处理同研究组。1 3观察指标1 3 1手术时间、术中出血量及疼痛评分:手术时间为黏膜切开至缝合完毕的时长;术中出血量=术中吸引至容器内血量+血纱布估计血量;应用视觉模拟评分法(VAS)于术后24h 进行疼痛程度评分，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的剧烈疼痛。1 3 2面部肿胀和张口受限程度:(1)面部肿胀:应用肿胀度视觉模拟评分法5 于术后第 2 天进行评分，该评分法依据自我感觉肿胀症状及视诊将肿胀程度分为无肿胀、轻度肿胀、中度肿胀、严重肿胀、非常严重肿胀和极其肿胀 6 个等级;(2)张口受限程度:于术后第 2 天用数字量化法测量受限程度，即:张口时，上下切牙间距在 2 2 5cm 为轻度受限，间距在 1 2cm 为中度受限，间距度 1cm 为重度受限，完全张不开为完全受限。1 3 3并发症总发生率:并发症包括邻牙损伤、神经损伤、术后出血和干槽症 4 项，并发症发生率=并发症总数/样本数 100%。(1)邻牙损伤:与阻生牙毗邻的牙出现松动、脱落、牙根折断等。(2)神经损伤:根据术后颏部皮肤、术侧舌部或下唇是否出现麻木、感觉迟钝，以此判断颏神经、舌神经、牙槽神经是否发生损伤。(3)出血的诊断标准:术后 24h口腔有鲜血或手术部位有活动性出血。(4)干槽症诊断标准:术后 2 3d 局部拔牙创口疼痛，并向耳颞部、头顶部及下颌下区放射，牙槽窝出现异味、牙槽窝干燥、空虚，无组织愈合。1 4统计学方法应用 SPSS22 0 软件进行统计学分析，计量资料用(x s)表示，用 t 检验;计数资料用n(%)表示，用 2检验;等级资料数据的比较应用秩和检验。当 P 0 05时表示差异有统计学意义。2结果2 1两组患者手术时间、术中出血量及术后疼痛评分比较研究组手术时间、术中出血量均少于对照组，术后 24h 疼痛 VAS 评分低于对照组(均 P 0 05)。见表 1。表 1两组患者手术时间、术中出血量及术后疼痛评分比较(x s)组别n手术时间(min)术中出血量(ml)疼痛 VAS 评分(分)研究组611542 087467 105324 076对照组611589 125528 124378 167t 值235029322299P 值0050050052 2两组患者术后面部肿胀和张口受限程度比较研究组术后面部肿胀程度、张口受限程度均比对照组轻微，差异有统计学意义(P 0 05)。见表 2。表 2两组术后面部肿胀和张口受限程度比较 n(%)组别面部肿胀程度轻度中度严重及以上张口受限程度轻度中度重度完全研究组27(4426)6(984)1(164)21(3443)3(492)1(164)0(000)对照组37(6066)9(1475)1(164)26(4262)8(1311)2(328)0(000)Z 值22702195P 值0050052 3两组患者并发症总发生率比较研究组邻牙损伤、神经损伤、术后出血、干槽症等并发症总发生率低于对照组(2=4 219，P 0 05)。见表 3。表 3两组患者并发症总发生率比较 n(%)组别n邻牙损伤神经损伤术后出血干槽症合计研究组610(000)0(000)2(328)1(164)3(492)对照组610(000)0(000)7(1148)3(492)10(1639)3讨论阻生牙是指在颌骨内部分萌出或不能完全萌出，且以后不能自行萌出、没有正常咬合及功能的牙齿，阻生牙是人类进化过程中牙量和骨量不调所造成的，是一种常见的口腔内744J Med Theor PracVol.36，No.3，Feb20232023年第36卷第3期医学理论与实践发育畸形。由于阻生牙易引起局部或邻牙组织病变，且随着年龄的增长，拔除时对毗邻组织的损伤风险越高，因此临床主张若无拔牙禁忌证，应尽早进行拔除治疗。第三磨牙多于17 25 岁甚至更晚萌出，所以阻生率较高，由于下颌阻生第三磨牙位于下