椎管内麻醉与全麻在高龄股骨粗隆间骨折患者中的应用_周玉.pdf

河南医学高等专科学校学报 ，（）：时越，王德生，张欣脑出血早期血肿扩大危险因素的研究进展卒中与神经疾病，（）：，（）：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国脑出血诊治指南（）中华神经科杂志，（）：王拥军 基层脑血管病规范诊疗手册 北京：中国协和医科大学出版社，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：朱贤龙，施辉，明圆圆，等 早期高血压性脑出血血肿扩大的相关因素及其预测价值 临床神经外科杂志，（）：李晓明，郭永 脑出血早期血肿扩大的影响因素及其与预后的关系 卒中与神经疾病，（）：，蔡宾，张梅，彭琳，等青年及中老年脑出血血肿扩大相关危险因素研究中国脑血管病杂志，（）：孔祥宇，董军，钱志远 脑出血后早期血肿扩大预测评分的建立及其效果的初步评价 中华神经医学杂志，（）：艾池波脑出血继发性水肿及血肿扩大治疗的临床研究进展中西医结合心脑血管病杂志，（）：收稿日期：修回日期：作者简介：周玉（），女，河南省洛阳市人，本科，主治医师，从事临床麻醉工作。椎管内麻醉与全麻在高龄股骨粗隆间骨折患者中的应用周 玉（洛阳市东方人民医院麻醉科，河南 洛阳）摘要 目的 探讨椎管内麻醉与全身麻醉（全麻）在高龄股骨粗隆间骨折（，）患者中应用效果及安全性。方法 选取 例高龄 患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各 例。组均予以闭合复位股骨近端防旋髓内钉（）固定术治疗，对照组行全麻，观察组予以椎管内麻醉。比较 组手术情况、生命体征变化、认知功能简易精神量表（）、蒙特利尔认知评估量表（）评分、应激反应及安全性。结果 观察组麻醉生效时间（）、术后下床活动时间（）及住院时间（），短于对照组的（）、（）及（），差异有统计学意义（）；观察组麻醉（）、缝合切口时（）及入麻醉苏醒室 （）时心率（）、平均动脉压（）低于对照组，差异有统计学意义（）；观察组术后 时 评分（）分、评分（）分高于对照组，差异有统计学意义（）；观察组术中 、术后 时去甲肾上腺素（）、皮质醇（）水平低于对照组，差异有统计学意义（）；观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（）。结论 椎管内麻醉在高龄 患者中的应用优于全麻，可减少术中患者生命体征波动，减轻机体应激反应，有助于术后认知功能恢复。关键词 股骨粗隆间骨折；高龄；椎管内麻醉；全身麻醉；生命体征；应激反应中图分类号 文献标识码 文章编号（）股骨粗隆间骨折（，）好发于老年群体，多由间接或直接暴力所致，可引起局部疼痛、肿胀、活动受限等，严重降低生活质量。手术为当前治疗 的重要手段，河南医学高等专科学校学报第 卷能够有效进行骨折处解剖复位，为骨折愈合创造良好条件。但手术属于创伤性操作，术中可对机体造成较大刺激性伤害，引起疼痛及血流动力学波动，影响手术顺利进行，故麻醉管理尤为重要。全身麻醉（全麻）为 常用麻醉方式，给药后能够作用于中枢神经系统，促使患者意识逐渐消失，并可松弛肌肉、骨骼，为手术开展创造良好条件。但高龄 患者各项生理机能退化明显，机体耐受性偏差，全麻风险较高，不利于术后康复。椎管内麻醉则属于区域阻滞麻醉，具有起效快、安全性高等优势，经椎管内注入麻醉药物，能够良好阻滞脊神经根，促使神经根支配的区域产生麻醉作用，且局部给药麻醉药物用量小。但关于椎管内麻醉与全麻的孰优孰劣仍存在一定争议。鉴于此，本研究分析椎管内麻醉与全麻在高龄 患者中的应用效果，报道如下。对象与方法 对象 选取 年 月 年 月洛阳市东方人民医院诊治的 例高龄 患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，各 例。纳入标准：符合老年髋部骨折诊疗专家共识（）中 诊断标准；进行 线、等检查确诊；精神状态正常；年龄 岁；患者及家属签署知情同意书。排除标准：肝肾衰竭；存在急慢性感染；心肺功能欠佳；伴有严重器质性病变；合并急性心脑血管事件；伴有恶性肿瘤。本研究经医学伦理委员会批准（）。组患者一般资料比较差异无统计学意义（），具有可比性。见表。表 组患者一般资料比较（）组别性别男女年龄 岁体质量指数（）骨折原因车祸伤跌倒伤高处坠落 分型型型型骨折部位左侧右侧观察组对照组 值 值 方法 治疗方法 组患者均接受闭合复位股骨近端防旋髓内钉（）固定术治疗：取平卧位，将患侧髋部垫高 ，型透视机引导下明确骨折部位及周围情况，在大粗隆顶端 处作切口，逐层分离肌肉至大转子顶点，导针置入后扩髓，再将 主钉置入，且在患肢关节面下 处置入导针，之后固定置入的螺旋刀片，最后逐层缝合切口。对照组予以全麻：分别予以 咪达唑仑（江 苏 恩 华 药 业 股 份 有 限 公 司，国 药 准 字，规格：）、舒芬太尼（宜 昌 人 福 药 业 有 限 责 任 公 司，国 药 准 字，规格：）、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字，规格：）、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字，规格：），之后微量泵入丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字，规格：）瑞芬太尼（宜 昌 人 福 药 业 有 限 责 任 公 司，国 药 准 字，规格：）维持麻醉。观察组予以椎管内麻醉：予 间隙行腰硬联合阻滞，蛛网膜下腔给予质量分数 罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字，规格：），以生理盐水稀释，之后依据病情情况及手术时长可予硬膜外腔给予罗哌卡因利多卡因混合液强化麻醉效果。组术后均予以抗感染、营养支持、消肿止痛等处理。观察指标手术情况：比较 组手术时间、麻醉生效时间、术后下床活动时间及住院时间。生命体征变化：麻醉前（）、麻醉 （）、缝合切口时（）及入麻醉苏醒室 （）时比较 组心率（）、平均动脉压（）变化。认知功能：术 前 及 术 后 ，采 用 简 易 精 神 量 表（）、蒙特利尔认知评估量表（）评价患者认知功能损伤情况，总分均为 分，得分越高则认知功能越好。应激反应：术前、术中 及术后 时，采集 组 静脉血，获得血清后，以全自动分析仪测定去甲肾上腺素（）、皮质醇（）水平，其中 正常 ，正常 。安全性：统计 组恶心呕吐、低血压、寒战等发生情况。统计学处理 应用 统计软件处理数据，计量资料采用均数标准差（）表示，组间比较采用 检验，不同时段比较采用重复测量资料方差分析；计数资料组间比较采用检验，第 期周 玉 椎管内麻醉与全麻在高龄股骨粗隆间骨折患者中的应用 为差异有统计学意义。结果 组患者手术情况比较 组手术时间比较差异无统计学意义（）；观察组麻醉生效时间、术后下床活动时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（）。见表。组患者生命体征变化比较 组 时、比较，差异无统计学意义（）；观察组、时、低于对照组，差异有统计学意义（）。见表。表 组患者手术情况比较（，）组别手术时间 麻醉生效时间 术后下床活动时间 住院时间 观察组对照组 值 值表 组患者生命体征变化比较（，）组别（次）（次）（次）（次）观察组对照组 值 值 注：。组患者认知功能比较 组术前 评分、评分比较，差异无统计学意义（）；观察组术后 时 评分、评分高于对照组，差异有统计学意义（）。见表。组患者应激反应指标水平比较 组术前、水平比较，差异无统计学意义（）；观察组术中 、术后 时、水平低于对照组，差异有统计学意义（）。见表。组患者安全性比较 对照组出现 例恶心呕吐，例低血压，例寒战；观察组出现 例恶心呕吐，例低血压。观察组不良事件发生率（），低于对照组的（），差异有统计学意义（，）。表 组患者认知功能比较（，分）组别 评分术前术后 评分术前术后 观察组对照组 值 值表 组患者应激反应指标水平比较（，）组别术前术中 术后 观察组对照组 值 值 讨论高龄 病因复杂，临床认为高龄患者多伴有不同程度骨质疏松，存在骨量减少、骨脆性增加等一系列病理变化，遭受摔倒、车祸、高处坠落等直接或间接暴力冲击时，粗隆间骨折发生风险较高。固定术为高龄 患者重要治疗手段，具有创伤小、出血少、手术时间短、固定效果好等优势，术中无需剥离骨折端软组织及骨膜，且 螺旋刀片置入后能获得更佳的抗旋转及支撑能力，有助于骨折愈合。良好的麻醉管理是手术开展的前提，高龄患者受自身代谢缓慢、耐受性差等因素影河南医学高等专科学校学报第 卷响，对麻醉的要求更高。全麻为当前常见麻醉方式，经静脉或呼吸道吸入麻醉药物后，能对中枢神经系统产生暂时性抑制作用，以加快患者骨骼肌松弛、意识及全身痛觉消失，以满足手术需求，确保手术顺利进行。但高龄属于麻醉的重要危险因素，全麻对中枢神经影响较大，不利于患者术后认知功能恢复，且全麻对于局部的刺激性信号阻滞不够及时，中枢系统仍会接收到部分疼痛信号，术中可能出现血压等异常波动。、为常见生命体征指标，当受到手术创伤刺激后，该类指标会异常波动，且波动幅度越大则提示创伤刺激越严重。、则可反映机体应激反应，当应激反应强烈时则可促使上述因子大量释放入血。本研究结果显示，观察组麻醉生效时间、术后下床活动时间及住院时间短于对照组，、时、低于对照组，术后 时 评分、评分高于对照组，术中 、术后 时、水平低于对照组，不良事件发生率低于对照组。提示椎管内麻醉在高龄 中应用效果更佳，能够减轻术中生命体征波动，缩短患者术后下床活动时间，加快认知功能恢复，且安全性高。其原因为椎管内麻醉是一种经椎管蛛网膜下腔或硬膜外腔注入麻醉药物的局部麻醉方式，给药后经脑脊液稀释及扩散，能够迅速阻滞患者脊神经根，使得神经根相应支配区域产生麻醉作用，以抑制术区刺激下信号传导至中枢系统，从而减轻手术应激反应，且局部给药阻滞速度更快，不仅能够满足手术需求，还能够避免血压、等异常波动。同时，经椎管内麻醉后在相同麻醉效果下对呼吸循环系统等影响更小，且不会延缓机体正常代谢，故术后不良事件风险低，更利于术后恢复。区域阻滞麻醉下对于麻醉药物剂量控制更为理想，且主要阻滞下肢范围，不易造成中枢系统异常变化，能够减轻麻醉药物对认知功能造成的损害。参考文献 宋矿朋，刘向林，马超 与 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效及安全性分析重庆医学，（）：王大玉，程中午，张本结股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的术后骨愈合时间及并发症情况比较中国医药导报，（）：刘代忠，李强，邓立庆全髋双动置换术与 在治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效比较河北医科大学学报，（）：郭平，贺蕾腰丛坐骨神经阻滞联合小剂量丙泊酚麻醉对老年股骨粗隆间骨折患者血流动力学、术后认知功能及并发症的影响医学临床研究，（）：张晓涛高龄股骨粗隆间骨折患者应用椎管内麻醉与全身麻醉的效果中国药物与临床，（）：曾举全身麻醉和椎管内麻醉对老年患者骨科术后精神状态及早期认知功能的影响国际精神病学杂志，（）：，中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会老年髋部骨折诊疗专家共识（）中华创伤骨科杂志，（）：周小炫，谢敏，陶静，等简易智能精神状态检查量表的研究和应用中国康复医学杂志，（）：，万小勇，杨登元蒙特利尔认知评估与 量表在老年认知障碍 筛 查 中 的 应 用 成 都 医 学 院 学 报，（）：周烨，唐淼，许康永 与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效分析中国骨与关节损伤杂志，（）：董鹤萍，黄伟杰，华炯，等人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床效果广西医学，（）：江惠祥，朱聪，高明明，等 体表精准定位微创开口技术在 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折术中的应用中国骨与关节损伤杂志，（）：包文敏全身麻醉联合硬膜外阻滞对老年股骨骨折患者术后早期认知功能障碍的影响江苏医药，（）：李淑萍全身麻醉与椎管内麻醉对 岁以上老年髋关节置换手术患者肺栓塞手术部位感染发生的影响中国药物与临床，（）：李新帅，孟帆全身麻醉和椎管内麻醉对骨科手术患者术后精神状态、认知功能的影响国际精神病学杂志，（）：闫诺，孙金超，邢更颜，等髂筋膜阻滞与椎管内麻醉对股骨粗隆间骨折应激的影响长春中医药大学学报，（）：刘艳红不同比重麻醉药椎管内麻醉用于老年患者髋关节置换手术中的效果比较河北医药，（）：，