需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范1.ppt

需要紧急救治的急危重需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范伤病标准及诊疗规范 张张 强强 医院急诊科救治病种范围医院急诊科救治病种范围 急诊诊疗范畴包括如下分类：非创伤类、创伤、急诊诊疗范畴包括如下分类：非创伤类、创伤、感染性疾病（包括传染病）、妇产科儿科疾病、感染性疾病（包括传染病）、妇产科儿科疾病、五官科等急性疾病。五官科等急性疾病。（一）非创伤类：包括以症状为主的内科疾病、（一）非创伤类：包括以症状为主的内科疾病、环境理化损伤、中毒和意外伤害等。环境理化损伤、中毒和意外伤害等。（二）创伤：包括各类创伤及动物咬伤等。（二）创伤：包括各类创伤及动物咬伤等。（三）感染性疾病（包括传染病）。（三）感染性疾病（包括传染病）。（四）妇产科儿科急症。（四）妇产科儿科急症。（五）五官科急症。（五）五官科急症。急诊患者中危重症的判别标准急诊患者中危重症的判别标准 生命体征异常参考指标生命体征异常参考指标 3 个月-3 岁 3-8 岁 8 岁 3 个月 36 月 612月 13 岁 180 160 140 120 心率 100 90 80 70 60 60 50 40 30 20 呼吸*30 25 20 14 85 90年龄2 140 血压-收缩压（mmHg）*65 70年龄2 90 指测脉搏 氧饱和度 92%意识意识 瞳孔瞳孔 皮肤皮肤 尿量尿量 急诊危重病情判断和评分急诊危重病情判断和评分 ABCD2 评分量表（TIA 早期卒中风险预测工具）ABCD2 评分能确定 TIA 患者是否为卒中的高危人群；通常存在单肢无力或言语障碍，尤其是症状持续 1 小时以上者。所有的怀疑 TIA 的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期就使用 ABCD2 评分工具进行卒中风险系数评估。ABCD2 评分 0-3 分判定为低危人群，4-5 分为中危人群，6-7 分为高危人群。ABCD2评分（总分0-7分）得分 A 年龄60岁 1 B 血压140/90mmHg?1 C 临床表现?单侧肢体无力 2 有言语障碍而无肢体无力 1 D 症状持续时间?60分钟 2 10-59分钟 1 D 糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗 1 表 Essen 卒中风险评分量表（ESRS）危险因素 分值 65 岁 0 6575 岁 1 75 岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管疾病（除外心房颤动和心肌梗死）1 外周动脉疾病 1 吸烟 1 既往缺血性脑卒中/TIA 史 1 最高分值 9 注：02 分为低危，36 分为中危，79 分为高危。二级预防的 ESRS 评分是根据 CAPRIE 试验得出的，是为脑卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具（见表），可见风险不同的患者易损程度不同，其最高得分为 9 分。如果是 02 分，说明脑卒中的复发率比较低；但 3 分是一个分界值，大于 3 分者复发几率高，而且评分越高，发生脑卒中和复合心血管事件的危险越高。在应用药物预防脑卒中复发时，氯吡咯雷优于阿司匹林；如果应用他汀类药物，应该强化他汀治疗。另外，REACH 登记是中国参与的一项研究，这项研究再次证实：3 分是临床的一个重要分界值。GRACEGRACE 评分评分 危险 级别 GRACE 评分 院内死亡风险（%）低危 108 140 3 年龄（岁）分值 心率（次/分）分值 收缩压（mmHg）分值 肌酐（mg/dl）分值 Killip 分级 分值 危险因素 分值 40 0 70 0 200 46 160-199 11 2.0-3.99 23 200 0 4.0 31 危险 级别 GRACE 评分 出院后 6 个月死 亡风险（%）低危 88 118 8 急性心肌梗死TIMI评分表 姓名 性别 年龄 床号 住院号 .UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者TIMITIMI评分表评分表 项目项目 分值分值 是是/否否 1.年龄（65岁）1分()2.3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高脂血症，糖尿病，吸烟)1分()3.已知冠心病史（狭窄50%）1分()4.1周内使用阿司匹林 1分()5.近期（24小时）严重心绞痛（2次以上心绞痛或静息心绞痛）1分()6.心肌标志物升高（CK-MB、cTnT或cTnI）1分()7.ST段偏移0.05mm 1分()结论：0-2低危（）3-4中危（）5-7高危（）急性心肌梗死TIMI评分表 姓名 性别 年龄 床号 住院号 .STEMISTEMI患者患者TIMITIMI评分表评分表 项目项目 分值分值 是是/否否 1.年龄75岁 3分()65-74岁 2分()2.糖尿病或高血压或心绞痛 1分()3.收缩压100mmHg 3分()4.心率100次/分 2分()5.Killip分级 级 2分()6.体重67Kg 1分()7.前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 1分()8.再灌注时间4小时 1分()结论结论：0-3低危（）4-6中危（）7-14高危（）Glasgow 昏迷评分表昏迷评分表 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 睁眼反应 无反应 1 正确回答 5 回答错误 4 语无伦次 3 含混发音 2 语言反应 无反应 1 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 对疼痛刺激肢体屈曲 3 对疼痛刺激肢体过伸 2 运动反应 对疼痛刺激无反应 1 总分 说明：总分 15 分，最低 3 分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314 分为较度障碍，912 分为中度障碍，38 分为重度障碍（多呈昏迷状态）。APACHE II 危重病评分系统表危重病评分系统表 姓名 性别 住院号 评分日期 APACHE II 分值_分 高异常范围 低异常范围 积分之和为 APS12 项生理变量 4 3 2 1 0 1 2 3 4 直肠温度（）41.0 39.0-40.9 38.5-38.9 36.0-38.4 34.0-35.9 32.0-33.9 30.0-31.9 29.9 平均动脉压 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 心率（次/min）180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 呼吸频率 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5 PaO2(mmHg)(FiO20.5)70 60-70 55-60 55 氧 合 作 用 或 P(A-a)DO2(mmHg)(FiO20.5)500 350-499 200-349 200 动脉血 pH 或静脉血 HCO3(mmol/L)7.7 52.0 7.6-7.69 41.0-51.9 7.5-7.59 32.0-40.9 7.33-7.49 22.0-31.9 7.25-7.32 18.0-21.9 7.15-7.24 15.0-17.9 40mmHg）或依赖呼吸机。肾：长期接受透析或正在接受透析治疗 免疫损害：曾接受治疗，抗感染能力受抑，如免疫抑制治疗，化疗或放疗，长期使用大量类固醇，或有损害免疫功能的疾病诸如白血病，淋巴瘤，艾滋病（AIDS）。GCS 评分 睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分 可自动睁眼 声音刺激后睁眼 疼痛刺激后睁眼 无反应 4 3 2 1 回答正确 回答错乱 词句不清 只能发音 无反应 5 4 3 2 1 能执行检查者命令 能指出疼痛部位 刺痛时躲避 刺痛时肢体屈曲 刺痛时肢体过伸 无反应 6 5 4 3 2 1 APACHE II 评分=A+B+C A C B 常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范常见急危重伤病医院急诊科诊疗规范 一、休克 二、胸痛 休休 克克 定 义：休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的临床综合征。休克的三个始动环节休克的三个始动环节 血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍 血管容量血管容量 休休 克克 17 分分 类类 休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克 过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 梗阻性休克 心源性休克 分布性休克 低血容量性休克 血流动力学变化分类血流动力学变化分类 低血容量性休克：低血容量性休克：Hypovolemic Hypovolemic 失血、失液、烧伤、毒素、炎性渗出等。失血、失液、烧伤、毒素、炎性渗出等。心源性休克：心源性休克：Cardiogenic Cardiogenic 急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、室间隔破裂等即所谓心脏泵衰竭。室间隔破裂等即所谓心脏泵衰竭。血流分布性休克血流分布性休克：Distributive Distributive 感染性、神经源性、过敏性、内分泌感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等。性等。梗阻性休克梗阻性休克：Extracardiac obstructive Extracardiac obstructive 腔静脉压迫、心包压塞、心腔静脉压迫、心包压塞、心房粘液瘤、大块肺栓塞、张力性气胸、动脉瘤分离等。房粘液瘤、大块肺栓塞、张力性气胸、动脉瘤分离等。血流动力学变化分类血流动力学变化分类 “混合性休克混合性休克”:如低血容量休克合并分布性休克如低血容量休克合并分布性休克 (感染或药物中毒感染或药物中毒 )、心心源性休克合并低血容量休克等源性休克合并低血容量休克等。这些混合性休克的临床表现常是各类休克症状的综合这些混合性休克的临床表现常是各类休克症状的综合，也也可能在治疗一种休克时呈现出另一种休克的特征可能在治疗一种休克时呈现出另一种休克的特征。病例1 男性，28岁，因“车祸伤后腹痛、下肢骨折20分钟”急诊，血压80/50mmHg，心率115次/分，SPO2 98%，轻度烦躁，恐惧，面色苍白，床旁彩超示脾周少量积液。急诊予补液、升压，患者症状好转，血压100/60mmHg，心率80次/分。由骨科医生带至放射科拍片，患者拍片时突然加重，血压下降，极度烦躁，即之意识丧失，急往手术室开腹探查，脾破裂大出血，止血困难，术中输血8000余ml，病人最终死亡。病例2 男性，43岁，因“头晕恶心伴腹泻1天”来诊，血压130/75mmHg，心率90次/分，SPO2 98%，既往有高血压、颈椎病病史。门诊诊断为颈椎病，予盐酸培他啶等药物静滴，患者症状好转，回家后上厕所时再次晕倒，未复诊，门诊继续输液，输液时突然烦躁，大汗，面色苍白，即之意识模糊，血压85/60mmHg，心率120次/分。病例3 女性，68岁，因“反复晕倒伴胸闷3天”来诊，血压90/65mmHg，心率100次/分，SPO2 92%，既往有颈椎病病史。心电图示轻度ST-T改变，心脏彩超示轻度肺动脉高压、EF60%，D二聚体正常，血脂血糖均正常，胸部CT平扫未见异常。治疗后患者仍头晕，活动耐力下降。病例4 女性，80岁，因“胸闷喘憋1天，加重伴意识模糊2小时”来诊，血压85/60mmHg，心率110次/分，SPO2 90%，既往有高血压、冠心病病史。心电图示多导联ST段明显压低，AVR导联ST段抬高。心脏彩超示心肌运动不良，EF23%。诊断为非ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，予抗凝、抗血小板、硝酸酯类、血管活性药物，配合无创呼吸机等治疗，患者好转。病例5 女性，63岁，因“突然意识丧失约1小时”来诊，血压220/120mmHg，心率110次/分，SPO2 70%，瞳孔针尖样缩小，双肺满布湿罗音。既往体健。心电图示多导联ST段明显压低，AVR导联ST段抬高。心脏彩超示节段性心肌运动不良，EF53%。脑CT无明显异常。予抗凝、抗血小板、硝酸酯类药物，并紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。患者氧饱和度改善，但10余分钟后血压明显下降至90/65mmHg，心率110次/分，随后血压继续下降，需升压药维持。休克的紧急医疗救治原则 1.休克体位。2.保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征。3.立即建立静脉通路。4.补充血容量。补充血容量。5.血管活性