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问 诊 目录 问诊的定义 问诊的目的 问诊的内容 问诊的方法与技巧 问诊的注意事项 示范病例 问诊的定义 问诊（问诊（inquiry/interview)是发生在护士与病人之间的，目标明确而有序的交谈过程。获取病史资料的过程又称病史采集（history taking）。问诊的目的 1.在开始身体评估前获得完整的有关被评估者健康史的基本资料；2.评估者可从问诊中获取许多有助于确立护理诊断的重要依据；3.为进一步身体评估提供线索。问诊的内容 问诊的内容即首次入院护理评估表所要求的病 史内容。常采用（生理-心理-社会模式）问诊的内容 一般包括：一般资料 主诉 现病史 日常生活状况 既往史 系统回顾 婚姻史 月经史 生育史 家族史 心理社会情况 一般资料 一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费支付形式、住址、入院时间、诊断、入院类型、入院方式、资料收集时间、资料来源及可靠程度等。除此以外还包括病人的通讯地址、电话、联系人及联系方式。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄应填写实际年龄。主诉 主诉主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间；1.主诉应用一、二句话加以概括；2.注明主诉自发生到就诊的时间；3.主诉三要素：疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间；4.记录主诉的要求：记录主诉要简明；要有显著的意向性；需要结合整个病史综合分析以归纳出更贴切的主诉。现病史 现病史现病史以主诉为中心，详细描述患者患病以来健康问题的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。是病史中的主体部分。主要包括：主要包括：1.1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊断、治疗和护理经过 现病史 起病情况与患病时间：起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑血栓、心绞痛、急性胃肠穿孔多起病急骤；肺结核、肿瘤则缓慢。不同的疾病起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。起病缓慢者，患病时间可按数年、数月、数日计算；急骤起病者，可按小时分钟计算；难以确定者，需仔细询问、分析后再做判断。现病史 主要症状的特点：为主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度及加重或环节的因素。了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。现病史 病因与诱因：指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）现病史 病情的发展与演变：包括患病患病过程中主要症状的变化及有无新的症状出现。如肝硬化病人出现表情、情绪和行为异常等新症状，应考虑早期肝性脑病的可能。现病史 伴随症状：指与主要症状同时或随后出现的其他症状。问诊时问清伴随症状与主要症状之间的关系及后来的演变。现病史 诊断、治疗和护理经过 包括曾经接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者应问明治疗的方法，所用药物的名称、剂量、时间和疗效、已采取的护理措施及其效果等。日常生活状况 饮食：基本膳食情况和食欲。排泄 日常生活活动能力 睡眠情况 个人爱好：烟、酒嗜好时间与摄入量，以及其他如麻醉药品或毒品等。既往史 包括患者既往健康状况及既往患病/住院史。既往健康状况：病人对自己既往健康状况的感知。既往患病/住院史涉及过去曾经患过的疾病（含传染病）、外伤手术史、预防注射史、输血史、过敏史。还应询问病人居住地或生活地区的主要传染病和地方病史。系统回顾 系统回顾是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。婚姻史 未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。月经史 女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。记录格式如下：行经期（天）初潮年龄-末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）生育史 病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄，人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。家族史 指病人家族中有关成员的健康状况等，包括：1.双亲的年龄及健康情况。2.配偶的年龄和健康情况。3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。4.子女的年龄及健康情况。5.家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、先天性球形细胞增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。心理社会情况 包括认知功能、情绪、对疾病的认识、应激与应对、价值观与信念、职业状况、生活环境、家庭关系等。问诊的方法与技巧 1.问诊开始应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者 的不安心情；2.一般性提问尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重 要的情况和感受；3.直接提问用于收集一些特定的有关细节及追溯首发症 状开始的确切时间，直至目前的演变过程。4.直接选择提问 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应根据具体情况采 用不同类型的提问，遵循从一般提问到直接提问的原则。问诊的方法与技巧 5.在问诊的两个项目之间使用过渡语言；6.引证核实病人提供的信息；7.询问病史的每一部分结束时进行归纳小结；8.询问病人的经济情况及精神支持；9.明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求；10.问诊结束时，应谢谢病人的合作、说明下一步对病人的要求、接下来做什么。问诊的注意事项 仪表、礼节和举止 注意保护病人隐私 危重病人采用重点问诊 适当地打断 避免医学术语 避免不正确的提问 避免诱导性提问或暗示性提问 避免责难性提问 避免连续提问 提问时要注意系统性和目的性 恰当地评价、赞扬与鼓励 案例示范 患者王某，女性，40岁 护士：您好，王阿姨，我是您的责任护士，我叫*，现在想了解一下您的病情，您这次住院是因为什么不好来的？病人：我最近咳嗽很厉害。护士：有痰吗？病人：有。护士：什么样的痰？病人：黄色的，比较稠，早晨起来比较多。护士：多长时间了？病人：快一个月了。护士：发病一开始就只有咳嗽吗？案例示范 病人：不是。当时由于变天未及时加衣服，出现怕冷、发烧、头疼、嗓子疼及轻微咳嗽，就去附近的一个医院看病，大夫说是“感冒”，就给我开了一些中成药及抗菌素。吃了三天西药，烧退了，头痛及嗓子痛也缓解了，但是咳嗽一直没好，还有些加重。护士：您目前除咳嗽外，还有其他什么不舒服？病人：有时胸闷，咳得厉害时还有点胸痛。护士：您平时身体如何？以前得过什么病吗？病人：我身体一直很好 护士：以前单位体检过吗？有糖尿病、高血压吗？病人：没有 案例示范 护士：得过肝炎、肺结核等传染病吗？病人：没有。护士：做过手术吗？有过什么外伤吗？病人：15年前做剖腹产手术，没受过伤。护士：您有什么吃的东西或药物过敏吗？病人：没有。护士：为了弄清您的病因和今后如何避免，有必要了解一下您的一些生活和家里情况。病人：好。护士：生病以来胃口怎么样？案例示范 病人：一开始不想吃东西，最近几天还行。护士：睡眠怎么样？大小便有事吗？病人：睡眠还行，大小便都没事。护士：您抽烟喝酒吗？病人：我烟酒都不沾，就是办公室有吸烟的，经常吸二手烟。护士：您家里人关系很好吧，几个孩子？病人：关系很好，就一个儿子，也很孝顺。护士：您父母都健在吗？身体好吗？病人：我爸有高血压，我妈身体还行。护士：您平时月经规律吗？几岁来的？案例示范 病人：15岁来的，平时基本一月一次，每次5-6天。护士：王阿姨，除了前面我问您的，您还有什么问题吗？病人：没有了。护士：好的，谢谢您的配合，现在我准备给您做体格检查。案例示范 分析：（1）主诉：咳嗽一月。（2）现病史：一月前患者因受凉出现怕冷、发烧、头痛、咽痛及轻微咳嗽，遂去附近医院就诊，医生诊为“感冒”，服用三天抗菌素，发热、头痛及咽痛等症状明显缓解，但仍有咳嗽，且加重。现咳嗽，咯黄粘痰，咳嗽剧烈时伴有胸痛，有时胸闷。（3）既往史：平素身体尚可。Thank you!Thank you!