透析相关性低血压讲义.ppt

透析相关性低血压透析相关性低血压 乔乔 洁洁 概概 述述 一、透析常见急性并发症一、透析常见急性并发症 二、透析相关性低血压发生情况二、透析相关性低血压发生情况 二、原 因 低血压发生原因主要因为超滤量过多或低血压发生原因主要因为超滤量过多或速度过快引起的血容量下降。速度过快引起的血容量下降。低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肝、低蛋白血症、贫血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白质摄入过少。腹水、蛋白质摄入过少。对醋酸盐透析不耐受。（醋酸盐对末梢对醋酸盐透析不耐受。（醋酸盐对末梢血管有扩张作用，可降低周围血管阻力，使血管有扩张作用，可降低周围血管阻力，使血压下降。）血压下降。）血液透析即刻并发症 低血压低血压 失衡综合征失衡综合征 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 心律失常心律失常 透析相关性低氧血症透析相关性低氧血症 透析器反应透析器反应 空气栓塞空气栓塞 溶血溶血 远期并发症远期并发症 心血管系统疾病心血管系统疾病 高血压、左心功能不全、高血压、左心功能不全、心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、脂质代谢紊乱等脂质代谢紊乱等 透析相关性淀粉样变透析相关性淀粉样变 继发性甲状旁腺功能亢进病变继发性甲状旁腺功能亢进病变 慢性炎症反应慢性炎症反应 临床表现临床表现 原原 因因 防防 治治 护理措施护理措施 透析相关性低血压透析相关性低血压 血液透析中低血压血液透析中低血压 平均动脉压比透析前平均动脉压比透析前3.99KPa(30mmHg)3.99KPa(30mmHg)以以上，或收缩压降至上，或收缩压降至11.97KPa(90mmHg)11.97KPa(90mmHg)以下，以下，是血液透析患者并发症之一，发生率为是血液透析患者并发症之一，发生率为25%25%-50%50%。低血压可造成透析血流量不足，超滤困难，低血压可造成透析血流量不足，超滤困难，透析不充分等。也是透析患者提前结束透析透析不充分等。也是透析患者提前结束透析的主要原因，应尽量避免。的主要原因，应尽量避免。一、临床表现：早期可出现：早期可出现：（1 1）张嘴、打哈欠、）张嘴、打哈欠、（2 2）恶心、呕吐、）恶心、呕吐、（3 3）腹痛、便意感、）腹痛、便意感、（4 4）腰酸背痛）腰酸背痛 一、临床表现：（5）血压正常或稍有下降）血压正常或稍有下降 （6）脉搏加快）脉搏加快 （7）头晕眼花）头晕眼花 （8）出冷汗）出冷汗 （9）肌肉痉挛）肌肉痉挛 一、临床表现：严重出现：严重出现：面色苍白、呼吸困难、脉搏细速甚至出面色苍白、呼吸困难、脉搏细速甚至出现晕厥、意识障碍，昏迷。现晕厥、意识障碍，昏迷。低血压发生于透析开始后低血压发生于透析开始后3 34h4h，大多因，大多因为患者透析间期为患者透析间期体重增长过多体重增长过多、透析超滤量透析超滤量过多过多、超滤速度过快超滤速度过快、透析进食过多。透析进食过多。引起引起的血容量下降。的血容量下降。低血压发生于透析初始时，低血压发生于透析初始时，大多是因为患者初次透析对体外循环不适应，大多是因为患者初次透析对体外循环不适应，或或年龄大年龄大、心功能不全心功能不全、病情危重病情危重、发生过发生过敏反应敏反应。二、原 因 二、原 因 一一 透析相关性的低血压透析相关性的低血压 二二 患者自身因素相关的低血压患者自身因素相关的低血压 一一透析相关性低血压透析相关性低血压 1 1、有效血容量减少：最常见，其中发、有效血容量减少：最常见，其中发 生于透析开始生于透析开始1 1小时内的血压下降称早期低血小时内的血压下降称早期低血 压，主要体外循环血流量增加，血管收缩反压，主要体外循环血流量增加，血管收缩反 应低下，引起有效血容量不足所致，多见年老应低下，引起有效血容量不足所致，多见年老 体弱、心血管不稳定的诱导期患者。透析期、体弱、心血管不稳定的诱导期患者。透析期、晚期低血压，多见超滤过多，水分向组织间晚期低血压，多见超滤过多，水分向组织间 和细胞内转移，也可导致有效血容量减少发和细胞内转移，也可导致有效血容量减少发 生的低血压。生的低血压。一透析相关的低血压透析相关的低血压 2、醋酸盐透析液不耐受：患者可因血管扩张，外周阻力降低而导致心输出量下降，引起低血压。3、透析膜生物相容性较差：可产生一系列扩血管炎性因子，诱发低血压。4、致热原反应 二二患者自身因素相关低血压患者自身因素相关低血压 1 1）自主神经功能紊乱：多为压力感受器反）自主神经功能紊乱：多为压力感受器反射弧缺陷，导致心血管的代偿机制障碍，射弧缺陷，导致心血管的代偿机制障碍，血压不稳定。血压不稳定。2 2）内分泌性因素：如心钠素、前列腺素代）内分泌性因素：如心钠素、前列腺素代谢失衡及激素功能障碍。谢失衡及激素功能障碍。3 3）使用降压药物：如血管紧张转换酶抑制）使用降压药物：如血管紧张转换酶抑制剂（剂（ACEIACEI），特别是透析前服用降压药物，），特别是透析前服用降压药物，降低了机体对容量减少引发的收缩血管反降低了机体对容量减少引发的收缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后体位应，容易发生透析中低血压和透析后体位性低性低 二二患者自身因素相关低血患者自身因素相关低血 4 4）尿毒症所致的心肌疾病、心包炎、心功）尿毒症所致的心肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齐等。能不全、心律不齐等。5 5）严重感染、重度贫血、低蛋白血症、严）严重感染、重度贫血、低蛋白血症、严重创伤、出血、剧痛等。重创伤、出血、剧痛等。二、原二、原 因因 透析液中钠浓度过低，透析液温度过高。透析液中钠浓度过低，透析液温度过高。在透析前服用大剂量长效降压药，透析过在透析前服用大剂量长效降压药，透析过程中服用大剂量或快速降压药。程中服用大剂量或快速降压药。心脏因素，（如心包炎、心肌梗死、心脏心脏因素，（如心包炎、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。）瓣膜病、心律紊乱、心力衰竭。）二、原二、原 因因 透析器膜的生物相容性差，发生过敏；低氧透析器膜的生物相容性差，发生过敏；低氧血症对心血管功能的影响。血症对心血管功能的影响。在透析中进食过多、过快，使胃肠道血管扩在透析中进食过多、过快，使胃肠道血管扩张，血液分流。张，血液分流。其他，如败血症、失血？（透析管道出血、其他，如败血症、失血？（透析管道出血、内脏出血）、溶血及心包出血等。内脏出血）、溶血及心包出血等。三、防三、防 治治 (1)(1)对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患对肝功能不全、腹水、低蛋白血症的患者，在透析过程中可以静脉输入血浆、白蛋白。者，在透析过程中可以静脉输入血浆、白蛋白。(2)(2)用碳酸盐透析，提高透析液钠浓度，适用碳酸盐透析，提高透析液钠浓度，适当降低透析液温度当降低透析液温度(34(3436)36)，低温透析可以，低温透析可以通过刺激血管收缩，增加外周阻力。通过刺激血管收缩，增加外周阻力。(3)(3)高血压患者在透析前及透析中避免服用高血压患者在透析前及透析中避免服用大剂量及长效或快速降压药，如患者有严重的大剂量及长效或快速降压药，如患者有严重的高血压，可以服用小剂量、作用温和的降压药。高血压，可以服用小剂量、作用温和的降压药。三、三、防防 治治 (4)(4)积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、积极治疗贫血、出血性心包炎、感染、心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感心功能不全等原发病，对于心源性低血压、感染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和染性休克、过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药。升压药。(5)(5)使用生物相容性好的透析器，或改用使用生物相容性好的透析器，或改用其他血液净化方式，如血液透析滤过、序贯透其他血液净化方式，如血液透析滤过、序贯透析和血液滤过。析和血液滤过。(6)(6)对体外循环不适应的患者可以在透析前对体外循环不适应的患者可以在透析前不丢弃预冲液，对危重患者可以使用预冲血。不丢弃预冲液，对危重患者可以使用预冲血。四、护理措施四、护理措施 低血压是血液透析过程中最常见的并发症，应密切观察，特别对年龄大、反应迟钝及病情危重的患者要加强观察，发现低血压应及时抢救。四、护理措施四、护理措施 (1)(1)血压明显下降、症状明显血压明显下降、症状明显(如脉搏细速、如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等脸色苍白、出冷汗、抽搐、神志不清等)，首，首先通知医生先通知医生,立即减慢血流量，暂停超滤，输立即减慢血流量，暂停超滤，输入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适入生理盐水，测量血压，并给予平卧位，或适当抬高患者下肢。输液时可阻断动脉血流，以当抬高患者下肢。输液时可阻断动脉血流，以加快输液速度，一般输入加快输液速度，一般输入200200300ml300ml盐水后患盐水后患者症状可以缓解，血压恢复正常后，再续透析。者症状可以缓解，血压恢复正常后，再续透析。同时密切观察血压，根据血压情况增减超滤量。同时密切观察血压，根据血压情况增减超滤量。如输入如输入500ml500ml或更多盐水，人不缓解，根据医或更多盐水，人不缓解，根据医嘱可终止透析。嘱可终止透析。四、护理措施四、护理措施 (2)出现神志不清、呕吐，应立即让平卧，出现神志不清、呕吐，应立即让平卧，头侧向一边，防止窒息。头侧向一边，防止窒息。(3)(3)严密观察不可放过一点细节。观察有严密观察不可放过一点细节。观察有无打哈欠、便意、腹痛、腰酸背痛等低血压无打哈欠、便意、腹痛、腰酸背痛等低血压先兆症状及测血压时脉压差有无缩小，因脉先兆症状及测血压时脉压差有无缩小，因脉压差是反映有效血容量变化的有效指标。如压差是反映有效血容量变化的有效指标。如有低血压先兆，先测血压，血压下降可补盐有低血压先兆，先测血压，血压下降可补盐水，水，100100200ml200ml可缓解。未出现血压下降，可缓解。未出现血压下降，仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液仅有肌肉痉挛，可减慢血流量、提高透析液钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物钠浓度、减少超滤量或使用高渗药物(50GS(50GS、10NS)10NS)。四、护理措施四、护理措施(4)(4)指导病人严格限制水分的摄入指导病人严格限制水分的摄入 患者每次透析体重增加量小于干体重的患者每次透析体重增加量小于干体重的5%5%，避免，避免 迅速和过度超滤，每次超滤量小于迅速和过度超滤，每次超滤量小于4%4%5%5%的体的体 重，而且不要低于干体重，随时调整干体重。重，而且不要低于干体重，随时调整干体重。防止过快、过量脱水，正确估计患者的干体重，防止过快、过量脱水，正确估计患者的干体重，经济困难，不能充分透析者，应嘱患者减少进经济困难，不能充分透析者，应嘱患者减少进 食含水食物，限制盐的摄入，避免脱水量大。食含水食物，限制盐的摄入，避免脱水量大。体重增加过多患者延长透析时间，指导患者增体重增加过多患者延长透析时间，指导患者增 加透析次数。加透析次数。四、护理措施四、护理措施 (5)(5)合理使用降压药。容量依赖性高血压的合理使用降压药。容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降因患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般患者透析后再用。化，一般患者透析后再用。(6)对经常发生低血压的患者，叮嘱其尽量对经常发生低血压的患者，叮嘱其尽量避免在透析中进食，可以让患者在透析前后避免在透析中进食，可以让患者在透析前后进食，特别是透析的前一餐可以充足进食。进食，特别是透析的前一餐可以充足进食。(7)告诉患者在透析结束后起床不要过快，告诉患者在透析结束后起床不要过快，避免发生直立性低血压。避免发生直立性低血压。四、护理措施四、护理措施 四、护理措施四、护理措施 (8)8)选择适合的透析器及管路。根据患选择适合的透析器及管路。根据患 者出现的具体情况选择适合患者的透析器