问诊的重要性.ppt

授课教师：朱佩琼授课教师：朱佩琼 浙江医学高等专科学校浙江医学高等专科学校 问问 诊诊 问诊问诊（inquiry）2 3 问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。又称为病史采集。方式方式交谈；交谈；对象对象患者或知情人；患者或知情人；条件条件神志清晰神志清晰 一、问诊的重要性一、问诊的重要性:4 疾病在病人身上有两种表现形式：疾病在病人身上有两种表现形式：症状：病人主观感觉到的异常或不适感，症状：病人主观感觉到的异常或不适感，如如头痛、胸痛等。头痛、胸痛等。体征：是指在体格检查中医生发现的异常表体征：是指在体格检查中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音等。现，如心脏杂音、肺部啰音等。详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。可缺少的方法。问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的诊断资料重要的诊断资料 从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚至基本确定诊断至基本确定诊断 问诊还为进一步问诊还为进一步检查与治疗提供线索检查与治疗提供线索 5 采集病史是医生诊治患者的第一步，其采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是沟通医患、建立良好重要性还在于它是沟通医患、建立良好的医患关系的纽带。的医患关系的纽带。正确的方法和良好的问诊技巧，可使病正确的方法和良好的问诊技巧，可使病人感到医生亲切可信，有信心与医生合人感到医生亲切可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病十分重要。作，这对诊治疾病十分重要。6 三、问诊的内容：三、问诊的内容：1、一般项目、一般项目 2、主诉、主诉 3、现病史、现病史 4、既往史、既往史 系统回顾系统回顾 5、个人史、个人史 6、婚姻史、婚姻史 7、月经史、月经史 8、生育史、生育史 9、家族史、家族史 7 一般项目：一般项目：包括十四项：包括十四项：姓名姓名 现在住址现在住址 性别性别 工作单位工作单位 年龄年龄 联系人联系人（姓名姓名、住址住址、电话电话）婚姻婚姻 入院日期入院日期 民族民族 记录日期记录日期 籍贯籍贯 病史陈述者病史陈述者（供史者供史者）职业职业 病史可靠程度病史可靠程度 8 主诉（主诉（chief complaints）：）：主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征（一般为症状），及其持续时间。状或体征（一般为症状），及其持续时间。概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续时间两部分内容。注意是时间两部分内容。注意是主要症状主要症状。例如：咽痛例如：咽痛、高热高热2天天 9 主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是医生对病人的诊断用语。医生对病人的诊断用语。如患如患“糖尿病糖尿病”1年，或患年，或患“心脏病心脏病”2年，年，应记述为“多食、多饮、多尿、消瘦应记述为“多食、多饮、多尿、消瘦1年”；年”；“心悸、气急“心悸、气急2年”年”10 如果有几个主要症状，应按发生前后顺序排列。如果有几个主要症状，应按发生前后顺序排列。例如“低热、咳嗽例如“低热、咳嗽3年，咯血年，咯血3天”、“活动后天”、“活动后心慌气急心慌气急5年，下肢水肿年，下肢水肿2周”。周”。有时在症状前可加上必要地形容词，如“阵发有时在症状前可加上必要地形容词，如“阵发性、持续性、劳动后”等，例如“反复上腹痛性、持续性、劳动后”等，例如“反复上腹痛4年”。年”。其实，其实，主诉是用主诉是用1、2句话来概括现病史句话来概括现病史。字数一般不超过字数一般不超过20个字。个字。11 特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：病情不连续性：2020年前发现心脏杂音年前发现心脏杂音，近近2 2周出现气促周出现气促、浮肿浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年年，气促气促、浮肿浮肿2 2周周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 （3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。12 现病史：现病史：现病史是病史中的主体部分，即最重要的部现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分分。它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变它记述病人患病后疾病发生、发展及其演变的全过程。的全过程。13 包括：包括：（1）起病的情况：包括起病缓急、地点环境、）起病的情况：包括起病缓急、地点环境、起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患病时间；原因和诱因）病时间；原因和诱因）（2 2）患病时间）患病时间 指起病到就诊或入院的时间，指起病到就诊或入院的时间，如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别如果有多个症状先后出现时，则按时间顺序分别记录。记录。14 （3）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素。性质、持续时间、缓解或加重的因素。例如例如，对于疼痛的发生要注意描述：对于疼痛的发生要注意描述：疼痛部位：上腹部痛疼痛部位：上腹部痛 右下腹疼痛右下腹疼痛 疼痛性质：隐痛疼痛性质：隐痛、钝痛钝痛、绞痛绞痛、烧灼痛或刀割样痛烧灼痛或刀割样痛。疼痛持续时间和程度疼痛持续时间和程度、缓解或加剧的因素等缓解或加剧的因素等。15 （4 4）病因与诱因）病因与诱因 （5）病情的发展和演变：）病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。好转：通过治疗后好转：通过治疗后 间歇性间歇性（时好时坏时好时坏）如溃疡病活动期有症状如溃疡病活动期有症状,愈合期无症状愈合期无症状 逐渐加重逐渐加重 加剧：加剧：如肺结核如肺结核（慢性慢性）肺气肿肺气肿、有轻度呼吸困难有轻度呼吸困难。如如突然呼吸困难加剧突然呼吸困难加剧、胸痛胸痛，要考虑有自发性气胸的可能要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者心绞痛患者，本次发作加剧本次发作加剧，持续时间长持续时间长，要考虑要考虑心梗的可能心梗的可能。16 （6）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，称为伴随症状。症状，称为伴随症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。17 1 1）腹泻伴呕吐腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等饮食不洁或误食等）2 2）腹泻伴里急后重腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢 3 3）急性上腹痛急性上腹痛，若伴恶心若伴恶心、呕吐呕吐、发热发热 特别是又出现黄疸和休克特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。的鉴别意义。在病历中应记述。18 （7）诊治过程：）诊治过程：1 1）病后曾在何时病后曾在何时、何地就诊何地就诊？作过何种检查作过何种检查？结果诊断如何结果诊断如何？2 2）作过什么治疗：药名作过什么治疗：药名、剂量剂量、途径途径、疗效疗效，有无不良反应有无不良反应。（8）病程中的一般情况：）病程中的一般情况：对估量预后有意义。对估量预后有意义。包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡包括患病后的精神状态、食欲与食量改变、睡眠与大小便的情况和体重改变等眠与大小便的情况和体重改变等。19 既往史：既往史：又称为过去史又称为过去史。既往史包括既往史包括 既往的健康状况 过去曾经患过的疾病 有无外伤 手术史 预防接种史 有无食物药物过敏史，特别是有无青霉素、链霉素等过敏史。20 系统回顾：系统回顾：是既往史的连续，从属于既往史。是既往史的连续，从属于既往史。询问时按各询问时按各个系统的顺序选择常见的症状逐一询问。个系统的顺序选择常见的症状逐一询问。包括：包括：21 1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。胸痛、呼吸困难。2、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区疼痛、端、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。3、消化系统、消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。便秘、黄疸。4、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。22 5 5、造血系统：有无皮肤苍白造血系统：有无皮肤苍白、头昏眼花头昏眼花、乏力乏力、皮皮肤出血点肤出血点、瘀斑瘀斑、淋巴结肿大淋巴结肿大、淋巴结肿大淋巴结肿大、肝肝脾肿大脾肿大。6 6、内分泌系统与代谢：有无多饮内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿多尿、多食多食、怕怕热热、多汗多汗、怕冷怕冷、乏力乏力、显著肥胖或消瘦显著肥胖或消瘦、色素色素沉着沉着、闭经闭经。7 7、神经系统：头有无痛神经系统：头有无痛、记忆力减退记忆力减退、语言障碍语言障碍、感觉异常感觉异常、瘫痪瘫痪、惊厥惊厥。8 8、运动系统：有无关节红运动系统：有无关节红、肿肿、热热、痛和活动障碍痛和活动障碍，有无关节有无关节、脊柱畸形脊柱畸形，有无运动障碍有无运动障碍、肌肉萎缩肌肉萎缩、肢体无力肢体无力。23 个人史：个人史：包括包括（1）社会经历：包括病人的出生地社会经历：包括病人的出生地、居住地区居住地区和居留时间和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区尤其是疫源地和地方病流行区）。（2）职业和工作条件：职业和工作条件：包括职业工种包括职业工种、劳动环劳动环境境、有无与工业毒物有无与工业毒物、化学药品化学药品、放射性物质的放射性物质的接触情况及时间接触情况及时间。（3）习惯和嗜好：习惯和嗜好：个人卫生习惯个人卫生习惯、烟酒嗜好及烟酒嗜好及其量等其量等。特别要询问有无吸烟与饮酒特别要询问有无吸烟与饮酒。例：吸烟二十年例：吸烟二十年，每天一包每天一包 酒嗜好七年酒嗜好七年，每天黄酒半斤每天黄酒半斤 24 （4）冶游史：冶游史：（5）吸毒史：吸毒史：（6）其他：受教育程度）其他：受教育程度 25 婚姻史：婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康情记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康情况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。26 月经史月经史:对女性病人应询问月经情况对女性病人应询问月经情况。包括月经初潮的年龄包括月经初潮的年龄、月经周期月经周期、经期天数经期天数、有无痛经及白带情况有无痛经及白带情况、末次月经日期末次月经日期（LMP）或绝经年龄或绝经年龄。记录格式如下：记录格式如下：27 行经期行经期（天天）初潮年龄初潮年龄 末次月经时间末次月经时间(或绝经年龄或绝经年龄)月经周期月经周期（天天）35天天 例：例：14 2010年年9月月6日日（或或49岁岁）2830天天 28 生育史：生育史：已婚妇女要询问妊娠及生育情况，例如妊已婚妇女要询问妊娠及生育情况，例如妊娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、的次数、