问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史.ppt

诊 断 学 问诊问诊 Basic Clinic SkillBasic Clinic Skill 问问 诊诊 INQUIRY 问诊 INQUIRY 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking）病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊 INQUIRY 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。问诊 INQUIRY 一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。问诊 INQUIRY 特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地依据。问诊 INQUIRY 实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。问诊即可作出准确的诊断，如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。问诊 INQUIRY 忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。The medical interview serves three functions:to collect information,to respond to the patients emotional state,and to educate the patient and influence patient behavior.问诊 INQUIRY 采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的方法和技巧 临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。病史采集必须认真学习和掌握。问诊的方法和技巧 1.从礼节性的交谈开始：2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。3.避免暗示性的提问 4.避免重复提问 5.避免使用有特定意义的医学术语。6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括问体征，如胸痛病人应询问痛处是否有压痛。问诊（inquiry）前应同病人进行简单的交流，以融洽气氛，取得病人的信任。医生必须注意仪表，态度和蔼、耐心和适度。语言通俗易懂，不用医学术语。当病人叙述患某病时，应将其主要征状的特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示。问诊时不要有暗示性的话或者形成思维定势，如“你心绞痛多少年了”。其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。问诊应仔细和全面，应有耐心；可注意引导，但不可操之过急。避免诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现。临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受。也应注意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实。问诊中应注意时间顺序，因果关系和逻辑性。问诊一般从主诉开始，然后逐步深入，有目的、有层次、有顺序地询问。高血压病人问诊高血压病人问诊 1.发病时间：发现血压升高的大致时间，怎样发现血压升高的 2.血压水平：当时的血压水平 3.无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药 物，用药是否规律，5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用 药情况 高血压病人问诊高血压病人问诊 6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸烟；7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎等。对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作性胸痛3个月”。Guiding Principles Ethical principles that guide the successful approach to diagnosis and treatment are honesty,beneficence,justice,avoidance of conflict of interest,and the pledge to do no harm.Guiding Principles Increasingly,Western medicine involves patients in important decisions about medical care,including how far to proceed with treatment of patients with terminal illnesses.Guiding Principles The physicians role does not end with diagnosis and treatment.The importance of the empathic clinician in helping patients and their families bear the burden of serious illness and death cannot be overemphasized.Guiding Principles Francis Peabodys admonition:To cure sometimes,to relieve often,and to comfort always The secret of the care of the patient is in caring for the patient.“is a French saying as apt today as it was five centuries ago.特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 重危、晚期患者 残疾患者 老年人 儿童 精神疾病患者 第二节 问诊的内容与病史 一.一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。二.主诉 chief complains 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。二.主诉 咽痛、高热天 活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”三.现病史 即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况 （1）发病缓急、环境与患病的时间 如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。（2）发病原因或诱因 如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改变、过劳和精神应激等诱因。在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。（3）主要症状的部位、性质、持续时间及特点 如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸甘油后12分钟缓解。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续紧紧数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立，应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。（4）发展过程及其演变 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。（5）伴随症状 如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到颅内占位性病变。（6）疾病发生后所经过的检查及治疗措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等 （7）病程中的一般情况，如精神状态、食欲和食量、体重、睡眠、体力、大小便等。4 既往史 过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。传染病、地方病病史，预防接种情况，有无药物过敏、外伤及手术史。如患高血压和糖尿病病人诊断冠心病的可能性要增大。既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。既往病史的可靠性或者可信度不一样。对于一个外科手术病人，如果既往患过心肌梗死、做过冠状动脉旁路手术或者经皮冠状动脉球囊扩张术，那么患者肯定为冠心病；如果有因胸痛诊断冠心病住院或者心电图运动试验阳性的病史，但并无诊断冠心病的客观依据，如冠状动脉造影，那么冠心病的诊断应为“冠心病”；如果病人单纯因为胸部不适而臆想为冠心病，那么冠心病的诊断应该为“冠心病？”。为稳妥起见，应在既往诊断疾病后面括号加上诊断的标准及其可靠性。5 系统回顾 临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按系统加以询问，以了解各系统患病情况，与本次疾病有无直接关系。系统回顾的提要如下：（1）呼吸系统 咳嗽的性质、程度和频率，咳嗽发生和加剧的时间，与气候变化的关系，咳嗽有无痰液。痰液的性状、量、颜色和气味等。咯血的量及颜色。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、范围、性质及其与呼吸、咳嗽、体位变化的关系，有无压痛，有无其它伴随症状，如发热、盗汗及体重减轻等。了解职业性质、工作环境、吸烟史、结核病接触史等。（2）循环系统 心悸及其发生的诱因，心悸