透析患者高磷血症的控制..ppt

透析患者高磷血症的控制 内容 血磷及高磷血症介绍血磷及高磷血症介绍 高磷血症的发生高磷血症的发生 血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 高磷血症的干预高磷血症的干预 磷的生理功能与代谢 生理功能 构成的缓冲体系（HPO42-/H2PO4-）在维持体液的酸碱平衡中发挥着重要的作用 细胞外磷酸盐是细胞内及骨矿化所需磷酸盐的来源 代谢 磷的吸收 小肠上段。食物中磷的吸收率达60%70%，低磷 膳食时可高达90%。食物中钙、镁、铁、铝等金属离子过多，可 与无机磷酸盐结合形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。磷的排泄 肾排磷约占磷总排出量的70%，其余30%的磷从粪 便排出。故当肾功能衰竭时，可导致高血磷。血磷 血磷浓度是指血清或血浆中的无机磷 正常成人血磷浓度为0.971.62mmol/L；儿童约为 1.452.10mmol/L，15岁时达成人水平 血浆中仅20%左右的磷酸盐与蛋白质相结合，故血浆 蛋白水平对血磷影响不大 血钙与血磷浓度的数量关系 正常人钙、磷浓度（mg/dl）的乘积在3640之间 高磷血症 当血清磷浓度超过1.45mmol/L时，即可诊断为高磷血症 高磷血症本身并不产生特殊临床症状，其对机体的影响 主要为继发性钙、磷乘积升高，血钙降低，甲状旁腺功能亢进而 引起的一系列临床症状 内容 血磷及高磷血症介绍血磷及高磷血症介绍 高磷血症的发生高磷血症的发生 血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 高磷血症的干预高磷血症的干预 高磷血症的发生 肾脏是磷排泄的主要器官。对于肾功能正常的人，每天进入人体和排出体外的磷是相对平衡的。当肾功能受损时，排泄磷的能力会逐渐降低，血清中的磷就会逐渐增加，最终导致高磷血症的发生。肾功能进一步下降肾功能进一步下降 高磷血症高磷血症 经过透析治疗为什么还会发生高磷血症？食物是磷的主要来源，每餐都会有一定量的磷被人体吸收。虽然透析治疗在一定程度上能代替正常肾功能的作用，但由于血液透析次数有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人体吸收的磷，最终使血磷浓度不断升高，导致高磷血症的发生。透析治疗不能完全透析治疗不能完全替代正常肾功能替代正常肾功能 单纯透析治疗不足以保持血磷平衡 每日经食物摄入磷每日经食物摄入磷900mg900mg (指南：指南：800800-1000mg)1000mg)经胃肠道吸收经胃肠道吸收（吸收率（吸收率6060-86%86%）600mg600mg 肾功能正常人每日经肾功能正常人每日经肾排出磷约肾排出磷约600mg600mg 血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg343mg (按每周共透析按每周共透析3 3次计算次计算)腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg315mg 每日磷蓄积量每日磷蓄积量 血液透析患者血液透析患者 257mg257mg 肾功能正常人群肾功能正常人群 0mg0mg 腹膜透析患者腹膜透析患者285mg285mg 内容 血磷及高磷血症介绍血磷及高磷血症介绍 高磷血症的发生高磷血症的发生 血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 高磷血症的干预高磷血症的干预 骨折骨折 心血管病变心血管病变 肢体溃烂肢体溃烂 血磷升高的症状和体征 多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者多数情况下，高磷血症并无特异性症状，但对于透析患者如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。如出现下列症状或体征应考虑高磷血症的存在。皮肤瘙痒皮肤瘙痒 骨痛骨痛 抽搐抽搐 血磷升高是CKD患者代谢失衡的中心环节 死亡率增加死亡率增加 血磷升高对人体的危害 继发性甲状旁腺功能亢进，继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能严重影响人体功能 1 心血管钙化，导致心血管疾心血管钙化，导致心血管疾病发生，增加死亡风险病发生，增加死亡风险 2 血磷升高易造成皮肤瘙痒血磷升高易造成皮肤瘙痒 3 造成软组织或关节钙化造成软组织或关节钙化 4 骨质脆弱，导致骨痛、骨折骨质脆弱，导致骨痛、骨折的发生的发生 5 血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 血磷每升高血磷每升高1mg/dl 死亡风险死亡风险增加增加18%18%冠状动脉钙化冠状动脉钙化增加增加21%21%主动脉钙化主动脉钙化增加增加25%25%胸主动脉钙化胸主动脉钙化增加增加33%33%二尖瓣钙化二尖瓣钙化增加增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，对对冠脉钙化冠脉钙化造成的危险相当于多透析造成的危险相当于多透析2.52.5年年 血磷升高是导致血管和软组织钙化的始动因素 血管钙化病例 组织钙化病例 血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 血磷升高会促进继发性甲状旁腺功能亢进的发生发展 骨溶解病例 骨折病例 血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 血磷升高直接或间接引起或加重血磷升高直接或间接引起或加重骨代谢异常骨代谢异常 内容 血磷及高磷血症介绍血磷及高磷血症介绍 高磷血症的发生高磷血症的发生 血磷升高对人体的危害血磷升高对人体的危害 高磷血症的干预高磷血症的干预 透析患者需要综合手段控制血磷 低磷饮食控制血磷 透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日饮食磷摄入：透析患者每日饮食磷摄入：80080010001000 毫克毫克 磷的种类不同，人体吸收不同 在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品 植物蛋白：如豆类 尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）无机磷：食品添加剂 40%-60%的磷被吸收 90%-100%的磷被吸收 常见含磷量相对较高的食物 类别 食物名称 谷薯类 荞麦、燕麦、黑米、莜麦、高粱、青稞等 豆类 黑豆、黄豆、绿豆、青豆、豆腐干等 肉蛋奶类 松花蛋、鸭蛋、鸡蛋黄、海米、干贝、虾、鳕鱼、腊肉、猪肝、奶酪等 坚果类 核桃、腰果、榛子、花生、开心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等 蔬菜水果 花椰菜、苋菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等 加工食品及饮料 火腿肠、三明治、汉堡、巧克力、咖喱粉、芝麻酱、可乐、红茶等 避免食用含无机磷的食物 高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等高磷调味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻酱等 高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品高磷添加剂加工食品包括：香肠、火腿、汉堡等快餐食品 高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等高磷饮料包括：咖啡、奶茶、碳酸饮料、啤酒等 辣椒粉辣椒粉 咖喱粉咖喱粉 芝麻酱芝麻酱 香肠香肠 火腿火腿 汉堡汉堡 咖啡咖啡 奶茶奶茶 碳酸饮料碳酸饮料 啤酒啤酒 这些食物中的磷这些食物中的磷为无机磷，几乎为无机磷，几乎100%100%被人体吸收被人体吸收 烹饪降磷技巧（举例）煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白 水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，水煮肉法：将肉汤弃去，食肉，少喝肉汤少喝肉汤 捞米饭捞米饭 权威指南建议使用磷结合剂治疗高磷血症 对于通过限制饮食中磷对于通过限制饮食中磷的摄入和充分透析仍不的摄入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，能控制血磷水平的患者，中外权威指南均中外权威指南均建议使建议使用磷结合剂治疗用磷结合剂治疗。磷结合剂作用原理 磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排磷结合剂像磁铁一样在胃肠道将磷吸附住，再经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。出体外，从而减少人体对磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道磷结合剂发挥作用的时机依药物种类及胃肠道pHpH值不同值不同而各异。而各异。磷普遍存在于食磷普遍存在于食物中，当食物被摄入物中，当食物被摄入时，在胃部或肠道食时，在胃部或肠道食物中的磷被释放出来，物中的磷被释放出来，在小肠会被人体吸收在小肠会被人体吸收进入血液。进入血液。不同磷结合剂在胃肠道作用特点 碳酸钙在碳酸钙在pH值为值为5 时时磷结合力最强磷结合力最强 醋酸钙、司维拉姆在醋酸钙、司维拉姆在pH值值为为7 时磷结合力最强时磷结合力最强 碳酸镧碳酸镧在在pH3-7之间均之间均能与磷强效结合能与磷强效结合 Autissier V,et al.J Pharm Sci 2007;96:28182827;Fallingborg J,et al.Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613;Sheikh MS,et al.J Clin Invest 1989;83:6673;Rosenbaum DP,et al.Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.碳酸镧在胃肠道碳酸镧在胃肠道3 3-7pH7pH范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合范围内对磷都有高度亲和力，利于与磷充分结合 (十二指肠)(胃排空时)(空肠)(回肠)目前磷结合剂分为两大类：传统磷结合剂：o含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)o含铝磷结合剂(氢氧化铝)新一代不含钙铝的磷结合剂：o碳酸镧 o盐酸/碳酸司维拉姆 含钙磷结合剂 含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)因其价格便宜，疗效可靠被广泛使用。但要想发挥良好的降磷作用，服药片数较多，服用较为不方便。我们知道含钙磷结合剂是一定含有钙的，因此经常服用含钙磷结合剂会升高血钙，增加体内钙负荷，增加血管钙化风险，导致严重的心脑血管疾病。下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂 国内外权威指南建议国内外权威指南建议 持续或反复发作持续或反复发作的高钙血症患者的高钙血症患者 甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH)水平持续过水平持续过低患者低患者 无动力型骨无动力型骨病患者病患者 动脉钙化患者动脉钙化患者 含铝磷结合剂 含铝磷结合剂（氢氧化铝）是第一代磷结合剂，因其价格低廉、降磷效果显著曾被广泛应用。但长期使用会导致铝在神经系统、骨骼等器官的蓄积，出现痴呆、骨软化、和难治性小细胞性贫血等并发症。痴呆痴呆 骨软化骨软化 难治性小细胞性贫血难治性小细胞性贫血 树脂类磷结合剂 树脂类磷结合剂（司维拉姆）是一种不含钙铝的磷结合剂，磷结合力较弱，通常需要较大剂量才能发挥降磷作用，每天药片负荷较高。司维拉姆是一种大分子物质，不会被胃肠道吸收，最常见的不良反应为便秘，因此对便秘患者应慎用。司维拉姆还可抑制脂溶性维生素的吸收，如维生素A、D、E等。新一代磷结合剂-碳酸镧 碳酸镧是新一代不含钙铝的磷结合剂，在体内与磷有高度的亲和力，作用迅速，疗效比较显著。碳酸镧降磷疗效好，片剂负荷较低，依从性较好 常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐等，多次服用后不良反应可显著减少。磷结合剂的使用方法 （以碳酸镧为例）应应随餐随餐或餐后立即服用，或餐后立即服用，切勿空腹服药切勿空腹服药 每次服用每次服用剂量剂量为每日剂量为每日剂量除以用餐次数除以用餐次数 充分充分嚼碎嚼碎；牙齿功能不好；牙齿功能不好者，可事先碾碎者，可事先碾碎 咀嚼片不必以水冲服咀嚼片不必以水冲服 总结 透析患者易发生高磷血症 血磷升高严重危害透析患者生命健康 控制血磷的三要素：合理低磷饮食 充分透析 正确使用磷结合剂 减少并发症快乐透析！