薛敏黛力新病例.ppt

焦虑抑郁病例分享焦虑抑郁病例分享 淮南市第一人民医院神经内科淮南市第一人民医院神经内科 薛敏薛敏 案例分享 1、病例介绍、病例介绍 2、诊疗思路、诊疗思路 3、个人经验、个人经验 3 案例分享 方XX，男，58岁，农民，2017年12月25日上午就诊 主 诉：头昏头疼，睡眠差伴心慌胸闷3月余，加重1月 现病史：2017年8月6日因中午在务农时出现头晕、恶心伴胸闷、全身无力症状送入我院急症内科观察治疗，诊断先兆中暑给予对症处理后症状缓解第2天出院回家。后渐出现血压增高，心慌胸闷、烦躁、情绪差，偶感疲乏无力，丌愿不人交往，怕劢，丌想做事，工作能力明显下降，食欲差，人消瘦、夜间睡眠差、早醒。8月11日再次入我院急症内科治疗无好转8月13日患者要求入住心内科住院治疗诊断高血压病1级（中危组）及慢性胃炎治疗后8月18日症状好转出院。1月前无明显诱因下，又出现头昏头疼、情绪丌稳定、心慌胸闷烦躁、紧张、坐立丌安、全身丌舒服，失眠、早醒，故来神经内科就诊。4 案例分享 既往史：2016年10月在我院行胆囊炎胆结石手术史。有高血压病史4月余，口服氨氯地平5mgqd、缬沙坦5mgqd，美托洛尔12.5mgqd，血压控制不理想。心慌胸闷有时服用心宝丸可缓解。否认家族性遗传性精神病病史，询问该患者有幽闭症病史多年未治疗。5 案例分享 体格检查：血压140/90mmHg，余无阳性发现 实验室及影像检查：甲状腺功能，头颅CT、心电图检查未见明显异常。精神检查：抑郁症状“情绪低落、快感缺失、精力下降”焦虑症状“精神性焦虑、躯佑性焦虑”生物学症状：生物节律改变（晨重夕轻）、早醒、胃纳差、佑重下降、消极意念等 量表评估：HAMD22分，HAMA21分 诊断：抑郁焦虑状态，高血压病1级、躯体化症状障碍 6 案例分享 初诊：HAMD22分，HAMA21分、躯佑化症状自评量表（sss）40分 处方：氟哌噻吨美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平 7.5mg qn 右佐匹克隆片3mg qn 第一周复诊：HAMD22分，HAMA12分、躯佑化症状自评量表（sss）30分 情绪改善丌明显，睡眠好转 处方：氟哌噻吨美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平 7.5mg qn、右佐匹克隆逐步减药 短程心里辅导（CBT）7 案例分享 第二周复诊：HAMD13分，HAMA7分,躯佑化症状自评量表（sss）15分 情绪明显改善，睡眠好转，血压控制更容易了，坎地沙坦，美托洛尔已停用。处方：氟哌噻吨美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平 7.5mg qn 定期短程心里辅导（CBT）门诊随访一直病情稳定，正常工作生活。门诊随访一直病情稳定，正常工作生活。目前黛力新逐步减量中。目前黛力新逐步减量中。案例分享 1、病例介绍、病例介绍 2、诊疗思路、诊疗思路 3、个人经验、个人经验 心身疾病患者的特点 1、自身有一定的遗传素质、性格特点或心理缺陷自身有一定的遗传素质、性格特点或心理缺陷，容易受到外界刺激的影响。，容易受到外界刺激的影响。2、存在紧张刺激的因素，导致心境长期不稳定。、存在紧张刺激的因素，导致心境长期不稳定。3、先有紧张刺激后发病。、先有紧张刺激后发病。4、刺激越大越久，心身疾病的表现就会越重。、刺激越大越久，心身疾病的表现就会越重。5、单纯医学治疗而不从心理上进行调适，治疗效、单纯医学治疗而不从心理上进行调适，治疗效果较差。果较差。治疗原则：心身同治治疗原则：心身同治 应急应急(心理压力心理压力)导致心身疾病导致心身疾病 心身医疗：心身医疗：1212月号（月号（19961996）理性部位理性部位 情感、本能的部位情感、本能的部位 大脑皮质大脑皮质 大脑边缘系统大脑边缘系统 下丘脑下丘脑 植物神经系统植物神经系统 心理压力或应急心理压力或应急 心身疾病心身疾病 各种主诉各种主诉 长期反复压力长期反复压力 影响器官功能影响器官功能 心血管系统心血管系统 消化系统消化系统 等等 我国综合医院的就诊者中心身疾病约占1/3 据中华行为医学会主任委员杨菊贤教授估计，在综合性医院就诊者中，躯体疾病、心身疾病和心理障碍者约各占13。我们曾对神经内科门诊就诊者所患的病种作过一个月时间段内的统计，脑血管病占13强，其它神经系统疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障碍)占13。在我国，由于受文化、历史和人们头脑中的某些习惯观念的影响，与 应激相关的疾病患者中有90就医于综合性医院。这些患者往往以躯体症状为主诉，不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素，还可能受社会偏见的影响而隐瞒病情、不愿或拒绝去精神专科就诊。中华医学会公布中华医学会公布:北京北京,上海上海,广州广州,成都成都4城市三级综合医院中城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分名就诊者的访谈和分析析 抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中心血管科和消化内科病人中,发生发生率高达率高达 25%经精神科医生测评后发现经精神科医生测评后发现,其中其中39-73%患有抑郁症和焦虑症患有抑郁症和焦虑症,尤尤其在帕金森病其在帕金森病,中风中风,冠心病高血压冠心病高血压,功能性消化不良和产后功能性消化不良和产后,更年期综合更年期综合症病人患有抑郁症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于但未诊断率高于90%;仅有仅有1/6病人的抑郁病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗焦虑患者得到相应治疗 心身疾病的影响 略高于1/3的病人是躯体疾病 不足1/3的病人是心理疾病 其余的其余的1/31/3是与心理因素密切相关的躯体是与心理因素密切相关的躯体疾病即心身疾病。疾病即心身疾病。吴文源 上海精神医学 2003 据国内统计，在综合性医院内科初诊病人据国内统计，在综合性医院内科初诊病人分类中分类中 抑郁症抑郁症 广泛性焦虑广泛性焦虑 惊恐障碍惊恐障碍 社交焦虑症社交焦虑症 焦虑障碍是谱系障碍，相互有重叠，常与抑郁共病 WHO基层保健研究（1996）：合病率50%国NCS研究（1996）：MDD和焦虑的合病率：51.2%抑郁症和焦虑障碍共病率高*60 50 40 30 20 10 0 CIDI/DSM-IV MDD与其它NCS-R 疾病共病患者的比例(%)焦虑 物质滥用 冲动控制 终生共病 12月共病 全美最新调查研究结果显示全美最新调查研究结果显示 2001.2-2002.12，全美18岁的成人居民(n=9090)，全美共病调查结果(NCS-R)，其中终生共病(n=1530)，12个月共病(n=622)，焦虑障碍包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD*Keisler RC,Berglund P,Demler O et al.The epidemiology of major depressive disorder:results from the National Cormorbidity Survey Replication(NSCR)JAMA.2003 June 18;289(23):3095-105.心身疾病的治疗原则 心心-身同治原则身同治原则 心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。心理干预目标心理干预目标 消除心理社会刺激因素 消除心理学病因 消除生物学症状 MAOI 抗抑郁药的发展 1950 1960 1970 1980 1990 2000 非选择性 抗抑郁药 TCA SSRI 选择性5-羟色胺 重吸收抑制剂 SNRI 去甲肾上腺素及 5-羟色胺 重吸收抑制剂 单胺氧化酶 抑制剂 去甲肾上腺素及特 异性5-羟色胺抗抑郁药 NaSSA 传统抗抑郁药传统抗抑郁药 新型抗抑郁药新型抗抑郁药 Classical antidepressants newer antidepressants SNRI DNRI 抑郁障碍的全程治疗 急性期急性期 6-12 周周 巩固期巩固期 4-9 月月 长期治疗长期治疗 1年或以上年或以上 缓解缓解 康复康复 抑郁抑郁 正常心境正常心境 Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)时间时间 复燃复燃 复发复发 有有效效 发作 次数 急 性 治疗期 巩 固 治疗期 维 持 治疗期 剂量 备注 1次 68周 45个月 6个月1年 足量 停药时宜逐步减半，第2次 68周 45个月 13年 足量 直至停药；如有复发 第3次 68周 45个月 终生 足量 迹象立即再用药。抗抑郁药疗程 氟哌噻吨、美利曲辛复方制剂能迅速缓解轻症抑郁焦虑的部分症状 氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂由抗精神病药氟哌噻吨0.5mg（1/10片的复康素或相当于1/4片的泰尔登，低剂量时具有镇静和抗焦虑和抗抑郁作用）和三环类抗抑郁药美利曲辛10mg（低剂量应用时具有兴奋性）组成。从药理上分析，临床观察到的疗效主要是其抗焦虑作用和兴奋特性，所以能缓解轻症抑郁焦虑（例如心因性抑郁）的部分症状。1.Angus WR et al.J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):2031.Angus WR et al.J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6;6;2.Barbee JG et al.J Clin Psychiatry 1993;54:862.Barbee JG et al.J Clin Psychiatry 1993;54:86-97;97;3.Bergman H et al.Br J Addiction 1989;84(5):5473.Bergman H et al.Br J Addiction 1989;84(5):547-5353 世界著名的ISIS公司调研报告显示：起效快、疗效好、复发率低、可同时减轻焦虑、顺应性高、可改善睡眠是医生选择抗抑郁药的前六位的关键特征。起效快：3-5天 配方独特：同时提高5-HT、NE、DA，治疗谱更广 安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用，抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用 服用方便，价格合理 黛力新的优点 SSRI 拮抗5-HT再摄取受体 阻断5-HT重吸收 突触间隙 5-HT含量 增加 用药 早期 5-HT神经元细胞抑制降低 2-4周后 5-HT自受体 脱敏 5-HT释放 负反馈 5-HT自受体 超敏 5-HT神经元细胞受抑制 5-HT释放 SSRI类在用药早期造成5-HT自受体超敏，抑制5-HT的释放。2-4周后5-HT自受体脱敏，5-HT释放增加，才可起效。5-HT 再摄取受佑 神经传递 SSRI SSRI类抗抑郁药物起效时间可能的限制 拮抗NE 2受体 抑制NE重吸收 解除2受体对5-HT神经元细胞的抑制 拮抗5-HT受体 阻断5-HT重吸收 黛力新能够同时作用于DA能、NE能、5-HT能系统，协同作用，同时提升DA、NE、5-HT3种单胺类递质在突触间隙的含量，用药3-5天内迅速起效。突触间隙NE含量 突触间隙 5-HT含量 拮抗D2受体 促进DA的合成与释放 突触前膜储存DA的囊泡中含有NE 突触间隙DA含量 5-HT、NE、DA之间存在相互作用 锥体外系副作用 国家 评价期间 评价期间使用黛力新的总量(片)病人年数*发生锥体外系副作用病例数 丹麦 1976-1986 191,490,000 262,315 无 瑞典 1976-1986 112,018,000 155,466 2例 英国 1976-1986 229,904,000 314,937 3例 挪威*1984-1986 36,960,000 50,630 无*病人年：每个病人以黛力新2片/日，治疗1年。*挪威的评价时间短是因为其自1984年起开始有副作用登记制度。发生锥体外系副作用的病例，全部为女性，且为60岁以上或/和合并有器质性脑损伤，治疗时间长（0.5-3年），每日剂量均超过2片。黛力新对临床各科疾病的疗效黛力新对临床各科疾病的疗效*治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低治疗前后汉密尔顿抑郁量表或焦虑量表评分显著降低