谢瑞满-骨质疏松症.ppt

教学目的教学目的-Objective （一）熟悉骨质疏松症的概念、分型及发病机制（一）熟悉骨质疏松症的概念、分型及发病机制（二）掌握骨质疏松症的诊断、防治及药物治疗（二）掌握骨质疏松症的诊断、防治及药物治疗（三）了解骨质疏松症的流行病学与病因学（三）了解骨质疏松症的流行病学与病因学 教学时间-45 分钟2【概述】【概述】-Overview 【定义】【定义】-Definition 本病为低骨量和骨组本病为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发织微细结构破坏，致使骨的脆性增加和容易发生骨折的一种常见的全身性骨代谢疾病，生骨折的一种常见的全身性骨代谢疾病，OP常见于老年人，是一种临床综合症，引起的骨常见于老年人，是一种临床综合症，引起的骨痛、骨病及骨折影响患者的生活质量。痛、骨病及骨折影响患者的生活质量。2001年年NIH认为是认为是OP骨强度的损害，使骨强度的损害，使骨折的危险性增加的疾病。骨强度主要反映骨骨折的危险性增加的疾病。骨强度主要反映骨密度和骨质量的完整性。骨质量包含骨结构密度和骨质量的完整性。骨质量包含骨结构（几何学）、骨转换、骨损伤的积累（细微骨（几何学）、骨转换、骨损伤的积累（细微骨折）和骨矿化等。折）和骨矿化等。图例图例 骨质疏松的演变过程骨质疏松的演变过程（因版权删去（因版权删去6个图例）个图例）正常正常椎骨椎骨 5050岁绝经期岁绝经期 有血管舒缩有血管舒缩症状症状,如潮如潮热等热等 5555岁以上岁以上 绝经后期绝经后期 脊椎骨折比其它类脊椎骨折比其它类型骨折危险性更高型骨折危险性更高 7575岁以上岁以上脊椎后凸脊椎后凸 有髋部骨有髋部骨折危险折危险 椎骨椎骨后凸后凸 【病因学和危险因素】【病因学和危险因素】-Etiology and risk factors 正常骨代谢主要以骨重建（正常骨代谢主要以骨重建（bone remodeling）形式进行。骨组织不断吸收旧骨，生成新骨。形式进行。骨组织不断吸收旧骨，生成新骨。OP 病因未明，可能与下列多种因素有关：病因未明，可能与下列多种因素有关：遗传素质如基因多态性；遗传素质如基因多态性；内分泌如雌激素缺乏内分泌如雌激素缺乏-绝经后妇女、雄激素缺乏、甲绝经后妇女、雄激素缺乏、甲状旁腺素增加、降钙素缺乏、状旁腺素增加、降钙素缺乏、1-25(OH)2D3缺乏；缺乏；生活方式如缺少运动、膳食营养不平衡等。生活方式如缺少运动、膳食营养不平衡等。【流行病学】【流行病学】-Epidemiology 随着老年人口的不断增长，原发性骨质疏松症随着老年人口的不断增长，原发性骨质疏松症的发病率将继续增长，男的发病率将继续增长，男/女为女为1/8。为常见病的前。为常见病的前10位，中国和美国各有位，中国和美国各有2500万患者。万患者。骨质疏松症骨质疏松症:问题的严重程度问题的严重程度 全球范围内，一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险性为30-40%。1 欧洲 50岁的妇女中椎骨骨折的发生率为每年11/1000。2 单在美国，估计有800万名妇女患有骨质疏松症，2200万妇女有骨量减少，存在骨质疏松症的发病危险。3 1Melton LJ J Bone Min Res 7:1005-10,1992 2The European Prospective Osteoporosis Study(EPOS)Group,J Bone Min Res 17:716-724,2002 3Americas Bone Health:The State of Osteoporosis and Low Bone Mass in Our Nation.Washington,DC:National Osteoporosis Foundation 1-12,2002【发生机制】【发生机制】-Mechanism 生理情况下骨吸收与骨形成处于平衡。生理情况下骨吸收与骨形成处于平衡。随着年龄增加，骨吸收和骨形成之间的偶联随着年龄增加，骨吸收和骨形成之间的偶联出现缺陷。破骨细胞出现缺陷。破骨细胞(osteoclast)活性增强，活性增强，同时成骨细胞同时成骨细胞(osteoblast)活性相对减弱，活性相对减弱，出现不可逆的骨丢失、骨小梁变薄和间隙增出现不可逆的骨丢失、骨小梁变薄和间隙增宽，最终导致骨体积减少和骨小梁彼此连结宽，最终导致骨体积减少和骨小梁彼此连结的破坏，从而造成骨质疏松。的破坏，从而造成骨质疏松。影响骨强度和骨折危险性的因素影响骨强度和骨折危险性的因素 骨量骨量 几何学几何学 骨强度骨强度 骨折骨折 (骨结构）骨结构）内在的材料属性内在的材料属性 小梁骨结构和骨强度小梁骨结构和骨强度（因版权删去动画图例）（因版权删去动画图例）纵向的支撑柱结构纵向的支撑柱结构 负责承重，它是下负责承重，它是下 列因素的函数列因素的函数 1.支撑柱的材料支撑柱的材料 2.横切面的几何结构横切面的几何结构 添加水平方向的添加水平方向的横档，通过缩短横档，通过缩短每个支撑柱的有每个支撑柱的有效长度，从而大效长度，从而大大（指数级）增大（指数级）增加骨强度加骨强度【骨吸收及其影响因素】【骨吸收及其影响因素】1、妊娠和哺乳：钙等的吸收 2、雌激素：老年缺乏时，破骨增强 3、活性维生素D：促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收 4、降钙素：破骨细胞上有其受体，抑制破骨细胞分化、成熟和活性 5、甲状旁腺素（PTH）：一般作用于成骨细胞，促进破骨细胞的活性，使骨吸收增加 6、细胞因子：IL-6促进破骨细胞的活性，使骨吸收增加；TGF-和TNF促进骨吸收【骨形成及其影响因素】【骨形成及其影响因素】1、遗传因素：基因多态性包括受体基因、细胞因子、易感基因、其他基因 2、钙的摄入：3、生活方式、环境：运动、饮食、日照【骨组织细胞凋亡及其影响因素】【骨组织细胞凋亡及其影响因素】骨代谢和骨量的维持与骨细胞的数量骨代谢和骨量的维持与骨细胞的数量有关，骨细胞由前体细胞的分化和成熟细有关，骨细胞由前体细胞的分化和成熟细胞的寿命即凋亡的速度有关，阻止骨细胞胞的寿命即凋亡的速度有关，阻止骨细胞凋亡即延长其寿命，可提高骨量。凋亡即延长其寿命，可提高骨量。骨重建过程骨重建过程（因版权删去动画图例）（因版权删去动画图例）破骨细胞 衬层细胞 骨 矿化骨 成骨细胞 类骨质 衬层细胞 吸收腔 骨更新率高导致应力梯级集中和穿孔（因版权删去动画图例）衬层细胞 骨 破骨细胞 应力梯级集中 穿孔【临床表现与分型】【临床表现与分型】-Clinical manifestation and types 骨质疏松有三类：骨质疏松有三类：继发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：内分泌性疾病、骨髓增生性疾病、药物性如癫内分泌性疾病、骨髓增生性疾病、药物性如癫痫用药使骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性肝痫用药使骨量减少、营养缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、废用性骨丢失、其它；病、先天性疾病、废用性骨丢失、其它；特发性骨质疏松症：特发性骨质疏松症：青少年或轻壮年成人骨质疏松症。青少年或轻壮年成人骨质疏松症。原发性骨质疏松症：原发性骨质疏松症：【临床表现与分型】【临床表现与分型】-Clinical manifestation and types 原发性骨质疏松：原发性骨质疏松：型绝经后骨质疏松症型绝经后骨质疏松症是雌激素缺乏是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丢失，椎骨压缩和桡骨引起的骨小梁骨量加速丢失，椎骨压缩和桡骨远端、股骨颈骨折较常见，骨转换率（远端、股骨颈骨折较常见，骨转换率（bone turnover rate）增高即高转换型）增高即高转换型OP；型老年性骨质疏松症型老年性骨质疏松症是由衰老引起是由衰老引起的骨小梁和骨皮质逐渐丢失，椎骨楔形骨折和的骨小梁和骨皮质逐渐丢失，椎骨楔形骨折和髖部骨折较常见。髖部骨折较常见。【临床表现与分型】【临床表现与分型】-Clinical manifestation and types 临床上多无症状，在临床上多无症状，在X线摄片时偶而发现椎线摄片时偶而发现椎体压缩性骨折；体压缩性骨折；有的椎体压缩性骨折后，立即有急剧锐痛，有的椎体压缩性骨折后，立即有急剧锐痛，常无外伤史，可发生在咳嗽或打喷涕后，不给特常无外伤史，可发生在咳嗽或打喷涕后，不给特殊治疗殊治疗34周后可逐渐缓解；周后可逐渐缓解；背部慢性深部广泛性钝痛，伴全身乏力等；背部慢性深部广泛性钝痛，伴全身乏力等；慢性疼痛，是肌肉痉挛、神经末梢刺激或继慢性疼痛，是肌肉痉挛、神经末梢刺激或继发于骨折及骨骼畸形后的退行性骨关节炎。发于骨折及骨骼畸形后的退行性骨关节炎。【临床表现与分型】【临床表现与分型】-Clinical manifestation and types 疼痛常因脊柱弯曲、椎体压缩性骨疼痛常因脊柱弯曲、椎体压缩性骨折和椎体后突引起，椎体压缩性骨折引折和椎体后突引起，椎体压缩性骨折引起身高缩短和导致脊柱后突，脊柱后突起身高缩短和导致脊柱后突，脊柱后突又可引起胸廓畸形，影响肺功能。又可引起胸廓畸形，影响肺功能。【临床表现与分型】【临床表现与分型】-Clinical manifestation and types 老年性骨折占各种骨折的老年性骨折占各种骨折的1/3。上海。上海60岁以上岁以上10万人中老年男性为万人中老年男性为175，女性为，女性为280；60岁以上骨岁以上骨折率在女性为折率在女性为19，男性为，男性为12。美国的股骨颈骨折的发生每美国的股骨颈骨折的发生每10年增加年增加 40；英国、瑞士的老年骨折者为英国、瑞士的老年骨折者为 60。骨质疏松症在马来西亚骨质疏松症在马来西亚65岁以上妇女有岁以上妇女有1/3；50岁以上妇女，加拿大有岁以上妇女，加拿大有1/4，日本为，日本为30.3%。【实验室检查】-Experimental assessment 血钙、磷、碱性磷酸酶，骨钙素、血钙、磷、碱性磷酸酶，骨钙素、血甲状旁腺素、尿羟脯氨酸与肌酐的比血甲状旁腺素、尿羟脯氨酸与肌酐的比值、尿值、尿型胶原型胶原N端肽与肌酐的比值；端肽与肌酐的比值；【实验室检查】-Experimental assessment 临床上骨密度测量方法主要是双能临床上骨密度测量方法主要是双能X线线吸收测量法（吸收测量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）和定量）和定量CT检查等。检查等。骨密度测量有利于了解早期骨量减少，预测骨密度测量有利于了解早期骨量减少，预测骨折发生和监测药物治疗；骨折发生和监测药物治疗；骨骼骨骼X线摄片在骨量减少线摄片在骨量减少30时才显示，时才显示，主要表现为骨密度减低，骨小梁减少，骨小主要表现为骨密度减低，骨小梁减少，骨小梁间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，梁间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，椎体双凹变形。椎体双凹变形。骨小梁穿孔骨小梁穿孔 因版权删去2张图例【实验室检查】-Experimental assessment 因版权删去2张图例【实验室检查】-Experimental assessment 因版权删去3个图例【实验室检查】-Experimental assessment 骨形态计量和微损伤分析：骨形态计量和微损伤分析：CT、MR、US 正常骨质正常骨质 骨质疏松骨质疏松 骨形态计量和微损伤分析：骨形态计量和微损伤分析：CT、MR、US 正常骨质正常骨质 骨质疏松骨质疏松【诊断与鉴别诊断】-Diagnosis and differential diagnosis 1994年年 WHO 提出女性骨质疏松症的提出女性骨质疏松症的诊断标准，即骨矿密度（诊断标准，即骨矿密度（Bone mineral density，BMD）在正常青年人平均值的）在正常青年人平均值的1个标准差之内作为正常；骨矿密度在个标准差之内作为正常；骨矿密度在12.5标准差范围内为骨量减少；高于标准差范围内为骨量减少；高于2.5标标准差则为骨质疏松。准差则为骨质疏松。【诊断与鉴别诊断】-Diagnosis and differential diagnos