问诊的内容---现病史昆明医科大学.ppt

问诊的内容、问诊的内容、方法和技巧方法和技巧 昆明医学院临床技能中心昆明医学院临床技能中心 杨玉萍杨玉萍 医学模式的转变医学模式的转变 生物医学模式生物医学模式 生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式 全球医学教育最基本要求全球医学教育最基本要求 1.1.医学职业价值、态度、行为和伦理医学职业价值、态度、行为和伦理 2.2.必须具备医学科学基础知识必须具备医学科学基础知识 3.3.交流与沟通技能交流与沟通技能 4.4.临床技能临床技能 5.5.群体健康和医疗卫生系统群体健康和医疗卫生系统 6.6.信息管理信息管理 7.7.批判性思维批判性思维 问题问题?患者的问题患者的问题?医生的问题医生的问题?重要意义重要意义 采集病史采集病史 诊治疾病的最基本方法 加强医患沟通交流、建立良好医患关系的重要手段 正确的问诊技巧和良好的沟通技能是获得系统准确病史资料的前提。问诊的一般要求问诊的一般要求 开始时应该作自我介绍,尊称患者 先与患者先与患者进行简单进行简单的交流的交流,缓缓解患者的解患者的紧张情绪紧张情绪 注意让坐注意让坐或让患者或让患者摆放舒适摆放舒适的体位。的体位。注意文明礼貌用注意文明礼貌用语，体现良好的语，体现良好的职业道德和职业职业道德和职业态度态度 注意保护患者注意保护患者的隐私权，取的隐私权，取得患者的得患者的 信任和配合信任和配合 通过与患者的沟通交通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患流，建立和谐的医患关系，获得系统准确关系，获得系统准确的病史。的病史。问诊结束时，问诊结束时，向患者致谢，向患者致谢，感谢患者的配感谢患者的配合合。问诊的内容问诊的内容 一、一般项目 姓名 工作单位 性别 职业 年龄 入院日期 民族 记录日期 婚姻 病史陈诉者及可靠程度 地址 问诊的内容问诊的内容 二、主诉 指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。问诊的内容问诊的内容 三、现病史三、现病史 指病人从发病指病人从发病开始到就诊时疾病开始到就诊时疾病发生、发展、演变发生、发展、演变和诊治经过的全过和诊治经过的全过程程。问诊的内容问诊的内容-现病史现病史 1 1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；间；2 2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；因素；3 3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4 4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；的变化或有无新症状出现；问诊的内容问诊的内容-现病史现病史 5 5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，尤其要注意询问出现一系列的其他症状，尤其要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；与鉴别诊断有关的阴性症状；6 6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；无不良反应等；7 7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。问诊的内容问诊的内容-既往史既往史 四、既往史四、既往史 过去健康状况及患过的疾病；过去健康状况及患过的疾病；传染病史及传染病接触史；传染病史及传染病接触史；外伤及手术史；外伤及手术史；预防接种史；预防接种史；过敏史。过敏史。问诊的内容问诊的内容 五、系统回顾五、系统回顾 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；咽喉痛、声音嘶哑史；呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；胸痛、呼吸困难史；问诊的内容问诊的内容-系统回顾系统回顾 循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；史；消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；问诊的内容问诊的内容-系统回顾系统回顾 造血系统；有无头晕、乏力、皮造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；肿大史；内分泌系统与代谢；有无多饮、内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；著消瘦或肥胖、口干、闭经史；问诊的内容问诊的内容-系统回顾系统回顾 肌肉与骨关节系统：有无关节肿肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。，有无情绪异常及神经状态的改变。问诊的内容问诊的内容 六、个人史六、个人史 社会经历；包括出生地、居住地和社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；业余爱好；职业及工作条件：包括工种、劳动职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；物的接触情况及时间；问诊的内容问诊的内容-个人史个人史 习惯和嗜好：包括起居及卫生习习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；品等；冶游史：有无不洁性交史、有无冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。患过淋病性尿道炎等。问诊的内容问诊的内容 七、婚姻史七、婚姻史 包括是否结婚、结婚年龄、配偶健包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。康状况、性生活情况、夫妻关系。问诊的内容问诊的内容 八、月经史八、月经史 月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）末次月经日期或绝经年龄末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）问诊的内容问诊的内容 九、生育史九、生育史 妊娠分娩次数、妊娠分娩次数、流产（人工流产或自流产（人工流产或自然流产）次数、有无然流产）次数、有无早产、死产、手术产早产、死产、手术产、计划生育状况。、计划生育状况。问诊的内容问诊的内容 十、家族史十、家族史 父母、兄弟姐妹、子女的健康与父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。似病人。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 1 1、组织安排、组织安排 引言、问诊的主要内容和结束，询引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到有目的、有顺序，医生应问者应做到有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。全局。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 2 2、时间顺序、时间顺序 按照主要症状出现时间的先后顺序按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。后顺序逐一问诊。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 3 3、过渡语言、过渡语言 问诊时用于转问诊时用于转换两个话题的语言换两个话题的语言，在询问者转换话，在询问者转换话题让患者不易感觉题让患者不易感觉到突然。到突然。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 4 4、问诊进度、问诊进度 注意倾听患者的叙述，不要轻易注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话；打断患者的谈话；如患者不停讨论与病情无关的问题如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来患者引导到询问病史线索上来。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 5 5、问题类型、问题类型 一般性问题：一般性问题：常用于问诊开始时，常用于问诊开始时，“你感觉有什么不适？”“你感觉有什么不适？”特殊性问题特殊性问题 用于询问细节性的问题，用于询问细节性的问题，进一步询问或进一步询问或 明确症状的特点，明确症状的特点，“你咳嗽有多长时间？”“你咳嗽有多长时间？”问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 应避免的提问方式 诱导性提问：诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案为患者提供带倾向性特定答案 的提问方式，的提问方式，“你的胸痛放射到背部吗？”。“你的胸痛放射到背部吗？”。连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。不容患者逐一回答问题。责难性提问：责难性提问：可能使患者产生防御心理可能使患者产生防御心理 的提问方式，的提问方式，“你为什么要暴饮暴食？”。“你为什么要暴饮暴食？”。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 6、重复提问 无计划、无目的的重复无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反的时间，也会使患者反感；感；为核实患者提供的病史资料，为核实患者提供的病史资料，允许对同一个问题进行反复提问允许对同一个问题进行反复提问。必要时可采取反问或解释等必要时可采取反问或解释等 方式来获取需要的病史资料，方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问要尽可能避免不必要的重复提问。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 7 7、归纳小结、归纳小结 询问病史的每一部分结束是询问病史的每一部分结束是，应进行归纳小结。可以理顺思路，应进行归纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避免遗漏；并可以向患者帮助回忆，避免遗漏；并可以向患者提供机会，核实患者所叙述的病史资提供机会，核实患者所叙述的病史资料。料。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 8 8、避免医学术语、避免医学术语 必须用常人必须用常人易懂的语言进行易懂的语言进行提问和交流。提问和交流。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 9 9、引证核实、引证核实 应引证核实患者所提供的信应引证核实患者所提供的信息，以尽可能收集到客观准确的资息，以尽可能收集到客观准确的资料。料。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 10、仪表和礼节 11、友善的举止 12、赞扬与鼓励 问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事项 1313、病人的看法、病人的看法 重视患者对自己疾病的看法，为重视患者对自己疾病的看法，为患者提供适当的信息和指导，为患者患者提供适当的信息和指导，为患者排疑解虑。排疑解虑。问诊的技巧及注意事项问诊的技巧及注意事