胸腔积液(大四)2.ppt

GXLGXL 胸胸 腔腔 积积 液液 pleural effusions GXLGXL 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁的脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙。在壁的脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙。在正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液就出现胸腔积液。胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)GXLGXL 胸膜腔功能胸膜腔功能 减少肺与胸壁的摩擦减少肺与胸壁的摩擦 肺的机械保护和支持肺的机械保护和支持 负压调节心肺功能负压调节心肺功能 肺内水肿液的吸收肺内水肿液的吸收(高静水压高渗透压性高静水压高渗透压性 肺水肿的肺水肿的25%由胸膜吸收由胸膜吸收)胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)GXLGXL 胸腔内压胸腔内压 胸腔内压胸腔内压=-肺弹性回缩力肺弹性回缩力 功能功能 残气位残气位 5CMH2O 肺总量位肺总量位-30CMH20 肺顺应性下降肺顺应性下降,胸腔负压增加胸腔负压增加 立位时胸膜腔压力梯度每垂直下移立位时胸膜腔压力梯度每垂直下移1CM压力增压力增加加0.5,而两肺肺泡内压相同而两肺肺泡内压相同.肺内通气肺内通气 顺序顺序:上上肺区先进后出肺区先进后出,下肺区后进先出下肺区后进先出 胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)GXLGXL 人胸膜腔结构模拟图人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜壁层胸膜 胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环）（体循环）（体循环（体循环 肺循环）肺循环）SC SC PC 微绒毛微绒毛 肺泡肺泡 肺泡肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管 单向瓣单向瓣 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 SC GXLGXL 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35 静水压+30cmH2O 胸腔内负压5 静水压 24cmH2O 胶体渗透压 34 胶体渗透压5 胶体渗透压 34 29 29 29 35-29=6 29-29=0 胸水循环的机制胸水循环的机制 GXLGXL 壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6 cmH2O，故胸水从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔，故胸水从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔 脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，对胸水产生吸收脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，对胸水产生吸收 不起作用不起作用。正常胸水正常胸水0.3ml/kg,低渗低渗,交换量交换量0.15ml/kg/h,最大流量最大流量30ml/h 胸水的滤过在胸膜腔上部壁层胸膜大于下部，吸收则主要在胸水的滤过在胸膜腔上部壁层胸膜大于下部，吸收则主要在 横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜淋巴管微孔重吸收横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜淋巴管微孔重吸收 胸液的滤过量超过胸膜最大淋巴流量时产生胸水胸液的滤过量超过胸膜最大淋巴流量时产生胸水 胸水循环的机制胸水循环的机制 GXLGXL 病因和发病机制病因和发病机制(pathogenesis:What causes Pleurisy?)GXLGXL 一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高漏出液漏出液 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 血容量增加血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻上腔静脉或奇静脉受阻 病因和发病机制病因和发病机制 GXLGXL 胸膜炎症（结核病、肺炎）胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（结缔组织病（SLE、类风湿关节炎）、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）肺梗死肺梗死 膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎）二、胸膜毛细血管通透性增加二、胸膜毛细血管通透性增加渗出液渗出液 病因和发病机制病因和发病机制 GXLGXL 三、三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低漏出液漏出液 低蛋白血症低蛋白血症 肝硬化肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿粘液性水肿 病因和发病机制病因和发病机制 GXLGXL 四、壁层胸膜淋巴引流障碍四、壁层胸膜淋巴引流障碍渗出液渗出液 癌症淋巴管阻塞癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常发育性淋巴管引流异常 病因和发病机制病因和发病机制 GXLGXL 五、损伤所致胸腔内出血五、损伤所致胸腔内出血渗出液渗出液 主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂 食管破裂食管破裂 胸导管破裂等胸导管破裂等 产生血胸、脓胸、乳糜胸产生血胸、脓胸、乳糜胸 病因和发病机制病因和发病机制 GXLGXL 一、症状症状 (symptom)呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）胸痛胸痛（Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)注意注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 临床表现临床表现 GXLGXL 结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点 多见于多见于青年人青年人 常有常有发热、干咳、胸膜性胸痛、呼吸困发热、干咳、胸膜性胸痛、呼吸困难难 临床表现临床表现 GXLGXL 恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点 多见于中年以上多见于中年以上 一般无发热一般无发热 胸部隐痛，渐进呼吸困难，伴有消瘦胸部隐痛，渐进呼吸困难，伴有消瘦 原发部位肿瘤的症状原发部位肿瘤的症状 临床表现临床表现 GXLGXL 二、体征二、体征(sign)胸腔积液的体征胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音摩擦音 中至大量：典型胸腔积液体征中至大量：典型胸腔积液体征 原发疾病的体征原发疾病的体征 GXLGXL 胸腔穿刺胸腔穿刺：诊断性诊断性 治疗性治疗性 胸水检查胸水检查 实验室检查实验室检查(laboratory examine)GXLGXL 一、外观一、外观 (appearance)(appearance)漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固透明清亮、静置不凝固,比重比重 1.018。GXLGXL 一、外观一、外观 (appearance)(appearance)脓性胸水：若有臭味，大肠杆菌或厌氧菌脓性胸水：若有臭味，大肠杆菌或厌氧菌 血性胸水：洗肉水样或静脉血样血性胸水：洗肉水样或静脉血样，结核、肿，结核、肿 瘤、瘤、肺栓塞肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸。乳状胸水：乳糜胸。巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃 黑色胸液：曲菌感染。黑色胸液：曲菌感染。草绿色胸液：类风湿关节炎草绿色胸液：类风湿关节炎 GXLGXL 二、细胞二、细胞 (cell)(cell)1、正常胸水：正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液漏出液：细胞数细胞数500 x106/L。S增多提示急性炎症增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：脓胸：WBC常多达常多达10000 x106 6/L。GXLGXL 二、细胞二、细胞 (cell)(cell)5、血性胸水、血性胸水 红细胞超过红细胞超过5109/L时可呈淡红色时可呈淡红色 红细胞超过红细胞超过100109/L时可呈静脉血样时可呈静脉血样 胸水血细胞比容胸水血细胞比容外周血的外周血的50%以上为血胸以上为血胸 6、恶性胸水、恶性胸水 可以可以查查到到肿瘤细胞肿瘤细胞40%90%多次检查可以提高检出率多次检查可以提高检出率 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。并发胸水时，可找到狼疮细胞。GXLGXL 三、三、PH 正常正常约为约为7.6 PH7.3 感染性、类风关、食道破裂、肿瘤感染性、类风关、食道破裂、肿瘤 pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致者仅见于脓胸以及食管破裂所致 类肺炎性胸水类肺炎性胸水pH7.0，需要引流，需要引流 恶性胸水恶性胸水pH0.5,蛋白质含量蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性试验阳性;漏出液漏出液(transudation)：蛋白含量蛋白含量1.24mmol/L)，胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.GXLGXL 七、葡萄糖七、葡萄糖(glucose)(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、脓胸、结核、类风湿、SLE、恶性恶性 胸水可胸水可 200U/L,胸水胸水/血清血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：）：在在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。内含量较高。结核性胸膜炎时结核性胸膜炎时100U/L(一般一般20 g/L,胸水胸水/血清血清CEA 1 胸水胸水端粒酶端粒酶测定：恶性胸水的敏感性和特异性均测定：恶性胸水的敏感性和特异性均 大于大于90%其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率 GXLGXL 0.3-0.5L积液积液X线下仅见线下仅见肋隔角变钝肋隔角变钝；更多的积液更多的积液 显示显示外高内低外高内低的弧形阴影的弧形阴影;液气胸液气胸时积液有时积液有液平面液平面;大量积液大量积液甚可整个患侧甚可整个患侧致密阴影致密阴影，纵隔推向健侧，纵隔推向健侧 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其它病变或其它病变 包裹性积液包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间、肺与膈之间局限于叶间、肺与膈之间 X 线检查线检查 GXLGXL GXLGXL GXLGXL GXLGXL GXLGXL GXLGXL GXLGXL CT检查检查能根据胸液的不同密度提示判断为能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤胸内转移性肿瘤 X X线检查线检查 GXLGXL 1.双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般 量不多量不多 2.横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移 3.肺内病灶肺内病灶 4.肺不张和肿块肺不张和肿块 5.纵隔是否增宽纵隔是否增宽 6.心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭 X 线检查线检查 X线上鉴别积液性质时应注意线上鉴别积液性质时应注意 GXLGXL 7.胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤 8.肋骨破坏和骨折肋骨破坏和骨折 9.动态变化：恶性肿瘤化疗后液体消失得快、动态变化：恶性肿瘤化疗后液体消失得快、但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效 X线上鉴别积液性质时应注意线上鉴别积液性质时应注意 X X线检查线检查 GXLGXL B超示胸腔积液 鉴别胸腔积液、胸膜增厚鉴别胸腔积液、胸膜增厚 定位、定量、引导穿刺定位、定量、引导穿刺 B 超检查超检查 GXLGXL GXLGXL 胸膜活检胸膜活检(pleura biopsy)胸腔镜或开胸活检胸