问诊技巧20条08.ppt

问诊技巧20条 第一项：组织安排第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引引言、问诊主体、结束语言、问诊主体、结束语询问者应按项目的序列询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。应心中有数。第二项：第二项：时间顺序时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清次序。询问者应问清症状开始的确切时间症状开始的确切时间，跟踪，跟踪自首发至目前的演变过程，自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症根据时间顺序追溯症状的演进状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素仔细按时间线索询问病情可使询问者更的因素仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料建议询问者可用以下方式有效地获得这些资料建议询问者可用以下方式提问，例如：提问，例如：“怎么样怎么样?然后又然后又”，这样，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。先后顺序。第三项：第三项：过渡语言过渡语言 是指问诊时是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。即将讨论的新项目及其理由。病人就不会困惑你为什么要病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况。过渡性语言对促进改变话题以及为什么要寻问这些情况。过渡性语言对促进交流也很重要不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐交流也很重要不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作 例如：例如：1)过渡到既往史过渡到既往史“我们一直在谈论你今天来看病我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系；前的疾病有何关系；2）过渡到家族史：）过渡到家族史：“现在我想和你现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况让我们先从和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗你的父母开始吧，他们都健在吗?过渡到系统回顾，过渡到系统回顾，“我已我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要常重要”。第四项：问诊进度第四项：问诊进度 为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，关心病人的关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不要轻易打断病不要轻易打断病人讲话人讲话，让他有足够的时间回答问题。，让他有足够的时间回答问题。有时允许有必要的有时允许有必要的停顿停顿，让病人思索，作出系统的回答。让病人思索，作出系统的回答。有意的沉默也许令有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈。谈。好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。没有时间去考虑答案。如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来把病人引导到病史线索上来，如，如“你的那些问题，我理解，你的那些问题，我理解，现在请淡淡你当时腹痛的情况吧现在请淡淡你当时腹痛的情况吧?”第五项：问题类型第五项：问题类型 一般问题一般问题 常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资料，让病人象讲料，让病人象讲样叙述他的病情。样叙述他的病情。如：如：“今天来，有哪里不舒服今天来，有哪里不舒服?“请告诉我你的一般健康情况吧。请告诉我你的一般健康情况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题。第五项：问题类型第五项：问题类型 特殊问题特殊问题 用于收集一些特定的有关细节。如：用于收集一些特定的有关细节。如：“扁桃体切除时你几岁扁桃体切除时你几岁?”“你何时开始腹痛的呢你何时开始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了你腹痛有多久了?”提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，第五项：问题类型第五项：问题类型 选择性问题选择性问题 是一种直接问题，要求病人回答是一种直接问题，要求病人回答“是是”或或“不不是是”，或者对提供的选择作出回答，如：，或者对提供的选择作出回答，如：“你头痛厉害吗你头痛厉害吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛你的疼痛是锐痛还是钝痛?”(但开始最好是一般性：但开始最好是一般性：“谈谈你头痛的情况谈谈你头痛的情况吧吧”)。询问者：询问者：“请告诉我你哪里不舒服请告诉我你哪里不舒服”（一般提问）（一般提问）病人：病人：“近两周，我的胃一直在痛，近两周，我的胃一直在痛，就在这儿就在这儿(指着痛的地方指着痛的地方)，在肚脐上，在肚脐上方。方。”询问者：询问者：“请告诉我，你痛的情请告诉我，你痛的情况。况。”(一般提问一般提问)病人：病人：“哦，太糟了。哦，太糟了。”询问者：询问者：“疼痛象什么样疼痛象什么样?”(直接提问直接提问)病人：病人：“烧灼样。烧灼样。”询问者：询问者：“痛在深处还是在表面痛在深处还是在表面?”(直直接选择提问接选择提问)病人：病人：“相当深相当深”询问者：询问者：“痛的部位有变动吗痛的部位有变动吗?”(直接直接提问提问)病人：病人：“不不”为了系统有效地获得为了系统有效地获得准确的资料，询问者应准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提遵循从一般到特殊的提问进程问进程。开始提问时，。开始提问时，应避免用特殊或选择性应避免用特殊或选择性问题，这样会限制病人问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难取必要的资料变得困难费时费时 再者，不正确的提问再者，不正确的提问可能得到错误的信息或可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问遗漏有关的资料，询问者应予避免。者应予避免。几种错误的提问方式！几种错误的提问方式！诱导性提问诱导性提问 是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案这种提问也应避免，因为式，问题的措词已暗示了理想的答案这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定。如：（病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定。如：（1）你没有）你没有恶心，是吗恶心，是吗?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗?诘难性提问诘难性提问 常使病人产生防御心理，也不宜使用如：常使病人产生防御心理，也不宜使用如：(1)“为什么你不早点来，而拖了六周才来看病为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?”(2)“你为什么当你为什么当时吃那样脏的食物呢时吃那样脏的食物呢?”连续提问连续提问 是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不可能会使病人对要回答的问题混淆不清。清。如：如：“饭后痛得怎么样饭后痛得怎么样?和饭前不同吗和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛是锐痛，还是钝痛?”;连续提问也可是列多个选择连续提问也可是列多个选择的问题，如的问题，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗压吗?”。第六项：小结第六项：小结 每一项结束时进行小结每一项结束时进行小结具有以下目的：具有以下目的：1)唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题；唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题；2)让病人知道询问者如何理解他的病史；让病人知道询问者如何理解他的病史；3)提供机会核实病人所述病情提供机会核实病人所述病情(如：如：“刚才你说你的下背痛刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅对吗对吗?”)病史核实通病史核实通常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人或力图使其专心常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人或力图使其专心倾听；倾听；4)提供机会澄清所获信息提供机会澄清所获信息(如：我还不清楚你的疾病对你如：我还不清楚你的疾病对你上学有多大妨碍，能否告诉我发病后你缺课多少天上学有多大妨碍，能否告诉我发病后你缺课多少天?)对主诉和现病史，作一详细的总结是很重要的对主诉和现病史，作一详细的总结是很重要的 总结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂总结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史的阳性家族史 总结系统回顾时，最好只总结阳性发现，总结系统回顾时，最好只总结阳性发现，(如：除了每个月如：除了每个月有几次头痛和便秘，你似乎相当健康，我们的主要任务是弄清有几次头痛和便秘，你似乎相当健康，我们的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得是这样的吗你背部的问题，你觉得是这样的吗?)第七项：重复提问第七项：重复提问 有时为了核实资料，需要就同样的问题多有时为了核实资料，需要就同样的问题多问几次，重申要点但无计划的重复提问可能问几次，重申要点但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任例会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任例如：在现病史中已知一个姐姐和两个兄弟也有如：在现病史中已知一个姐姐和两个兄弟也有类似的头痛，如再问病人有否兄弟姐妹则表明类似的头痛，如再问病人有否兄弟姐妹则表明询问者未注意倾听。询问者未注意倾听。第八项第八项 避免医学术语避免医学术语 术语即外行难懂的专业性用语或隐语，作为与病人术语即外行难懂的专业性用语或隐语，作为与病人交谈的一种技巧，交谈的一种技巧，必须用常人易懂的词语代替难懂的医必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语学术语。询问者常常因病人能使用。询问者常常因病人能使用1-2个医学术语就误认个医学术语就误认为他有较高的知识水平，例如：有的病人因耳朵患病而为他有较高的知识水平，例如：有的病人因耳朵患病而熟悉熟悉“中耳炎中耳炎”这个词，但他并不懂这个词，但他并不懂“心悸心悸”的含义；的含义；可是询问者因病人用了可是询问者因病人用了“中耳炎中耳炎”这个术语，就以为用这个术语，就以为用医学术语提问不成问题由于病人不愿承认他不懂的问医学术语提问不成问题由于病人不愿承认他不懂的问题，术语还可能引起误会。因此，询问者应对有疑的术题，术语还可能引起误会。因此，询问者应对有疑的术语作适当的解释（如语作适当的解释（如“湿性咳嗽湿性咳嗽有痰的咳嗽有痰的咳嗽”）。）。第九项：第九项：引证核实引证核实 为了收集到尽可能准确的病史，询问者应为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证引证核核实病人提供的信息如果病人提供了实病人提供的信息如果病人提供了特定的诊断和特定的诊断和用药用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量还，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量还要核实其它一些情况，包括要核实其它一些情况，包括饮酒史、吸烟史以及过饮酒史、吸烟史以及过敏史敏史等有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称用等有关习惯和嗜好方面的情况应包括名