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问诊头痛 头痛的中西医诊断与治疗 什么是头痛？什么是头痛？头痛是临床上最常见的症状之一，主要是病人的自觉症状。我们每个人几乎都有过头痛的经历，但因头痛的病因复杂，类型繁多，所以头痛又是医学上诊断分类最多的病症 什么是头痛？什么是头痛？症状 阳性诊断 头痛的主要类型头痛的主要类型 原 发 性 头 痛 继 发 性 头 痛 头痛的临床诊断依据头痛的临床诊断依据 问诊 查体 实验室检查 影像学检查 问诊要素问诊要素 发病年龄 达到严重程度的时间 发作频率 每天发作时段 持续时间 疼痛部位 疼痛性质 疼痛程度 伴随症状和体征（发作前、中、后）加重或诱发因素（创伤、内科疾患、触发因素、药物等）缓解因素（药物、非药物）诊断治疗史 社会心理状况（成瘾物质的应用、职业和个人生活、心理、睡眠）家族史 完整的用药和手术史 时间因素时间因素 查查 体体 发热 昏迷 恶心、呕吐 颈项强直（脑膜刺激征）构音障碍 肢体偏瘫 视乳头水肿 皮疹 实验室检查实验室检查 全血细胞计数（血常规）血沉 CRP 脑脊液检查 血生化全套 凝血组合 抗核抗体（ANA）性病实验室检查 甲状腺功能 神经影像学检查神经影像学检查 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急性加重 头痛性质变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效的头痛 有头晕、麻木等其他症状 新出现与发作有关的精神症状,推荐进行MRI而非CT 脑电图、TCD等检查不推荐作为常规诊断检查！神经影像学检查神经影像学检查 蛛网膜下腔出血 神经影像学检查神经影像学检查 大面积脑梗塞 神经影像学检查神经影像学检查 小脑出血 原发性头痛原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 偏偏 头头 痛痛 一种伴有多种神经系统和非神经系统表现的反复发生的原发性头痛综合症 临床表现有神经系统症状，胃肠道症状以及自主神经症状分为无先兆偏头痛和有先兆偏头痛 偏头痛的诊断不仅是排除诊断，也可以是阳性诊断 诊断需要有详细的病史，包括家族史。伴发症状和诱发因素。体格检查及神经系统查体也同样重要 偏头痛的临床特征偏头痛的临床特征 偏头痛主要有无先兆偏头痛(普通型偏头痛)和有先兆偏头痛 偏头痛特征是发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动样头痛，一般持续4一72h，可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。偏头痛的临床特征偏头痛的临床特征 先兆偏头痛指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状，表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激症状。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。感觉症状多呈面一手区域分布。先兆症状一般在5一20而n内逐渐形成，持续不超过60而n。不同先兆偏头痛可以接连出现。偏头痛的治疗偏头痛的治疗 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛 口服、栓剂、注射剂 阿片类：口服、鼻喷剂、注射剂、经粘膜吸收 复合制剂：非甾体类抗炎药+阿片 5-羟色胺激动剂 选择性曲普坦类：阿莫曲坦、舒马曲坦、佐米曲坦 非选择性曲坦类 麦角胺 双氢麦角胺（DHE）鼻喷剂、注射剂 偏头痛预防用药的适应症偏头痛预防用药的适应症 近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4d 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗 每周至少使用2次以上的镇痛药物 特殊类型的偏头痛，如偏瘫型偏头痛、先兆期过长的偏头痛或偏头痛性梗死 患者的倾向 月经性偏头痛 常用推荐药物常用推荐药物 钙离子通道拮抗剂 氟桂利嗪：510 mg/日 三环抗抑郁药 阿米替林：50150 mg/日 抗癫痫药 丙戊酸：5001800 mg/日 托吡酯：25100 mg/日 受体阻滞剂 普萘洛尔：40240 mg/日 美托洛尔：50200 mg/日 紧张型头痛紧张型头痛 最常见的原发性头痛类型 人群终生患病率30%-78%分为发作性紧张型头痛（ETTH）和慢性紧张型头痛（CTTH）ETTH又分为偶发性和频繁发作性 紧张型头痛的诊断紧张型头痛的诊断 1.双侧头痛 2.头痛性质为压迫样或紧缩样（无搏动性头痛）3.轻到中度疼痛 4.日常体力活动如步行或上楼不会加重 5.不伴发恶心呕吐（可能有厌食），不伴有畏光或畏声，或者两者中只具备一项 6.偶发性紧张型头痛发作次数平均少于1次/月 7.频繁发作性紧张型头痛：连续3个月中发作次数不少于10次/月，发作天数少于15日/月 8.慢性紧张型头痛：连续3个月中平均发作天数大于15日/月 紧张型头痛治疗紧张型头痛治疗 经典药物：阿司匹林/对乙酰氨基酚 咖啡因/非甾体抗炎药（布洛芬、萘普生或酮洛芬）不推荐使用含有咖啡因的复方止痛药，可导致药物过量性头痛 发作频繁的患者可以服用三环类抗抑郁药 频繁发作导致严重抑郁及焦虑的患者加用SSRI 丛集性头痛丛集性头痛 基本特征：疼痛、自主神经表现及周期性 丛集性头痛主要为男性疾病，男女比率约为9:1，大多在20-40岁起病 急性起病，10-15分钟达到高峰，持续约30-45分钟，有时会持续1小时或更长的时间。疼痛部位通常局限于一侧 治治 疗疗 药药 物物 氧疗 5-羟色胺激动剂：舒马坦、佐米格鼻喷剂及片剂 麦角胺 双氢麦角碱（DHE）鼻喷剂、注射剂 止痛剂 麻醉剂 预防性治疗药物预防性治疗药物 糖皮质激素 麦角胺 维拉帕米 双氢麦角碱 碳酸锂 丙戊酸钠 托吡酯 吲哚美辛 其他疗法其他疗法 神经阻滞封闭 手术治疗 生物反馈疗法 芳香疗法 催眠术 中医药治疗 中医对头痛的认识中医对头痛的认识 凡外感六淫，内伤七情，引起以头痛为主症的病证，均可称为头痛。头痛剧烈，反复发作，经久不愈者称为“头风”病因病机病因病机 外感：风寒、风热、风湿 内伤：肝阳上亢、气虚、血虚、肾虚、痰浊、瘀血 各种头痛的病机可以相互转换 外感头痛经久不愈，可内伤气血，演变为内伤头痛 内伤头痛每因外感或情志不遂或劳累过度而诱发加重 1、风寒头痛：症状：全头痛，痛势较剧烈，痛连项背，恶风寒，无汗，口淡不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮紧 治法：疏风散寒 方药：川芎茶调散加减，方中川芎行血中之气，祛血中之风，上行头目，为风寒头痛之要药；羌活、荆芥、防风、白芷、细辛、辛温散寒，疏风止痛；薄荷清头目；甘草调和诸药；以清茶调服。取茶叶清上降下之性，以监制诸药过于温燥及升散，使升中有降 2、风热头痛：症状：头痛而胀，甚则如劈，发热恶风，口渴,面赤，大便秘结，小便黄赤，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数 治法：疏风清热 方药：芎芷石膏汤加减。方中石膏清热泻火；菊花疏风清热；川芎、白芷、藁本上行直达头目，祛风止痛，诸药合用，共奏疏风清热止头痛之功，便秘者加大黄、芒硝以通腑泄热 3、风湿头痛 症状：头痛如裹，肢体困重，身热不扬，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄，舌质淡红，苔白腻。脉象濡或滑 治法：祛风胜湿 方药：羌活胜湿汤加减。方中羌活、独活、防风祛风胜湿，蔓荆子、川芎、藁本清头目以止痛，胸闷不舒加厚朴以行气宽胸，纳呆加神曲、麦芽消食健胃，小便不利加薏苡仁、淡竹叶淡渗利湿 物 4、肝阳头痛：症状：头痛眩晕，面红目赤，口干口苦，急躁易怒，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数 治法：平肝潜阳 方药：天麻钩藤饮加减。方中石决明镇风阳之上亢；天麻、钩藤平肝熄风；牛膝引热下行；山栀、黄芩苦泄肝胆之邪火；茯神宁心安神。如肝火偏亢、口苦胁痛加龙胆草、夏枯草以清肝泻火 5、气虚头痛 症状：头痛隐隐，时发时止，遇劳加重，神疲乏力自汗，面色恍白，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱或虚大无力 治法：益气升清 方药：顺气和中汤。方中人参、白术、炙甘草补中益气，当归、白芍养血生血，蔓荆子、川芎、细辛祛风止痛，柴胡、升麻为引经药，引清气上升，以助药力 6、血虚头痛 症状：头痛隐隐，缠绵不休，面色无华，心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：滋阴养血 方药：归脾丸加减。方中人参、茯苓、白术益气健脾，黄芪、当归益气生血，心悸不寐者加酸枣仁、珍珠母。7、肾虚头痛 症状：头痛而空，腰膝酸软，眩晕耳鸣，神疲乏力。阳虚者可见畏寒肢冷；阴虚则见面色潮红，五心烦热。舌质淡或红，苔薄白或少苔、剥苔，脉沉细无力 治法：滋补肝肾。方药：大补元煎加减。方中熟地、山药、枸杞子山萸肉补肾填精；人参、当归、炙甘草益气养血；杜仲益肾壯腰，偏阳虚加鹿茸或鹿角胶、熟附子、肉桂，偏阴虚，加女贞子、何首乌、知母 8、痰浊头痛 症状：头痛头重，眩晕，胸闷恶心，咯痰，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑 治法：化痰降逆 方药：半夏白术天麻汤加减。方中半夏、茯苓、桔红、白术、生姜健脾化痰，降逆止呕；天麻平肝媳风；蒺藜、蔓荆子祛风止痛；厚朴、枳壳降逆和中。若口苦，大便不通加黄芩、枳实 9、瘀血头痛 症状：头痛剧烈，或刺痛有定处，经久不愈，常常有头部外伤史，或长期头痛史。舌暗红，或舌边夹有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细涩 治法：活血化瘀通络 方药：通窍活血汤。方中用麝香、生姜、黄酒温通经络，桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，若头痛剧烈可适当加用僵蚕、地龙、全蝎等虫类药 治疗头痛的中成药治疗头痛的中成药 风寒头痛：川芎茶调丸、九味羌活丸、都梁丸 风热头痛：芎菊上清丸、清眩丸、黄连上清丸 风湿头痛：脑立清、泻清丸、龙胆泻肝丸 肾虚头痛：大补元煎丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸 血虚头痛：十全大补丸、归脾丸、人参养荣丸 痰浊头痛：半夏天麻丸 瘀血头痛：正天丸、血府逐瘀丸、元胡止痛片 针灸治疗针灸治疗 头部为诸阳之会：太阳行头之后，少阳行头之侧，阳明行头之前 头为肝胆二经所布，胆经行头之侧，肝经行头之巅 针灸治疗针灸治疗 1、后头痛治宜疏通太阳经脉。穴位选取天柱、后溪、昆仑、玉枕、束骨 2、前额头痛治宜疏通阳明经脉。穴位选取上星、阳白、印堂、攒竹、合谷、解溪 3、侧头痛治宜疏通少阳经脉。穴位选取风池、率谷、外关、阳陵泉 4、巅顶头痛治宜疏通厥阴经脉。穴位选取百会、四神聪、太冲、肝俞、前顶 其他疗法其他疗法 鼻孔粘膜给药：全蝎一只、冰片03g、大黄15g，共研细末，头痛时取少许，右侧头痛塞左鼻孔，左侧头痛塞右鼻孔。荜拔15g，研细末，每次取少许，鼻嗅，左侧头痛右鼻孔嗅，右侧头痛左鼻孔嗅，每日嗅56次。不痛时减少嗅次数，一个月后停嗅。外敷：白附子3g研细末，葱白15g与白附子末捣成泥状，取黄豆粒大，贴敷痛侧太阳穴处，1小时取下 蓖麻子仁10个、乳香适量，共捣为饼，贴太阳穴处 病例病例1 患者，男性，54岁，是某医院的院长。主诉每日头痛。有10年“偏头痛”病史。为左侧重击样头痛，常会影响日常活动而卧床休息，伴有恶心、呕吐和畏光，无畏声，睡眠可减缓头痛。酒石酸麦角胺盐对缓解头痛有效，平均每月服用30片。既往曾服用心得安预防治疗，但无效而停服。全面的神经系统检查正常。予美托洛尔片，并逐渐加量至100mgBid，并停用麦角胺。头痛明显改善（程度减轻，而且呈间歇发作），但几周后患者略嗜睡，故逐渐减量。改用硫氮卓酮后控制了头痛，但也有无力的感觉，停用后头痛复发，再次服用美托洛尔片50mgBid，自觉症状好转，同时患者开始接受行为医学治疗 病例病例1 就诊前10年曾做头颅CT，报告正常（CT片未保留）。其父患偏头痛，其母患高血压和脑肿瘤，但患者不知道肿瘤的类型。在就诊8个月后，患者主诉注意力不集中，用英明格（舒马曲坦）注射治疗后头痛明显缓解，但此后患者又感到轻度头痛，停用美托洛尔片，给予舍曲林治疗，5天后家属诉患者更加抑郁和行为异常。病例病例1 头颅CT检查发现异常。MRI肯定了右侧额叶的大面积占位病变，并扩展到右侧顶叶。神经内科住院医师看过CT后的神经系统检查也仅有“可疑的视乳头水肿”和“可疑的左侧无力”立体定位脑活检明确诊断：多形性神经胶质母细胞瘤 手术部分切除肿瘤同时配合放化疗，但病情仍日渐加重，于明确诊断1年后死亡 病例病例1总结总结 有无先兆偏头痛 服用麦角胺过量，有药物依赖性头痛 脑肿瘤，肿瘤生长迅速，引起慢性每日头痛的复发 既往确诊原发性头痛，并不意味着不再发生性质严重的继发性头痛 病例病例2 患者，女性，37岁，右利手，25岁时确诊先兆性偏头痛。发作时，双侧颞部跳痛约5分钟，随后双侧