透析中的高血压.ppt

透析中高血压透析中高血压 （Intradialytic Hypertension）老问题，新进展老问题，新进展 林曰勇林曰勇 解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科 透析中高血压定义透析中高血压定义 国际上尚无统一的定义国际上尚无统一的定义 最广泛接受的就是最广泛接受的就是Amerling Amerling 等提出的概念即透析开始或进程等提出的概念即透析开始或进程 中平均动脉压（中平均动脉压（MAPMAP）较透析前升高超过）较透析前升高超过15mm Hg15mm Hg 临床表现为患者经历明显超滤临床表现为患者经历明显超滤(或者不超滤）后血压不降反升或者不超滤）后血压不降反升 主要发生在透析中、后期，其原因机制未明，而且比较顽固，主要发生在透析中、后期，其原因机制未明，而且比较顽固，处理困难。处理困难。1.Amerling RCG,et al.Complications during hemodialysis.Clinical Dialysis,1995:236-267 2.Seminars in DialysisVol 19,No 2(MarchApril)2006 pp.141145 流流 行行 病病 学学 Diabetes 50%Hypertension 27%Glomerulonephritis 13%Other 10%透析患者的原发病诊断透析患者的原发病诊断 United States Renal Data System(USRDS)2009 Annual Data Report WWW.USRDS.ORG 透析患者血压与死亡率关系透析患者血压与死亡率关系 Luther JM,Kidney International(2008)73,667668.透析中高血压患者特点透析中高血压患者特点 年纪偏大年纪偏大 黑人比白人多黑人比白人多 多种降压药治疗多种降压药治疗 透析前血压正常或偏低透析前血压正常或偏低 透析后血压偏高透析后血压偏高 干体重相对偏低干体重相对偏低 Inrig etal Kidney Int.2007 Mar;71(5):454-61 发发 病病 机机 制制 容量负荷增加容量负荷增加 细胞外液容量过多是终末期肾衰竭透析患者细胞外液容量过多是终末期肾衰竭透析患者高血压最重要原因。水钠潴留细胞外液量增加，高血压最重要原因。水钠潴留细胞外液量增加，血管张力不能对增加的血容量进行相应调节心输血管张力不能对增加的血容量进行相应调节心输出量和总外周血管阻力升高等都会导致透析高血出量和总外周血管阻力升高等都会导致透析高血压的发生。压的发生。Horl MP,et al Am J Kidney Dis,2002,39(2):227-244 Physiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension K-J Chou et al，Kidney International(2006)69,18331838 体重与透析血压相关性体重与透析血压相关性 Leypoldt etal Kidney Int.2002 Jan;61(1):266-75.心输出量增加心输出量增加 部分学者认为心博出量增加也是导致透析过程发部分学者认为心博出量增加也是导致透析过程发生高血压的一个因素，尤其对于透析间期体重显著增生高血压的一个因素，尤其对于透析间期体重显著增加存在心室扩张的透析患者。加存在心室扩张的透析患者。Gunal Gunal 等通过对等通过对6 6例透例透析过程发生高血压患者实行超声心动图监测，发现超析过程发生高血压患者实行超声心动图监测，发现超滤过程中心输出量逐步升高，进一步超滤后缓慢下降，滤过程中心输出量逐步升高，进一步超滤后缓慢下降，这一现象仍有待进一步研究证实。这一现象仍有待进一步研究证实。Gunal AI,et al.Nephrol,2002,15(1):42-47 RAS系统激活系统激活 终末期肾衰竭时肾脏实质虽已严重破坏，但终末期肾衰竭时肾脏实质虽已严重破坏，但RAS RAS 系统仍系统仍然活跃。透析超滤可引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞然活跃。透析超滤可引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞分泌肾素增加使分泌肾素增加使RAS RAS 系统活性升高，外周血管阻力增加血管系统活性升高，外周血管阻力增加血管收缩和血压升高。超滤对收缩和血压升高。超滤对RAS RAS 系统的作用存在明显的个体差系统的作用存在明显的个体差异，基础肾素水平较高的患者更易于被激活，小管间质性肾异，基础肾素水平较高的患者更易于被激活，小管间质性肾炎和双侧肾切除患者很少在透析过程中发生高血压。炎和双侧肾切除患者很少在透析过程中发生高血压。National Kidney Foundation.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients 2000,available:http:/www.kidney.org accessed March 1,2006 Fellner S:Semin Dial 6:371373,1993 交感神经活性增强交感神经活性增强 终末期肾衰竭患者，自主神经病变主要表现为压力反终末期肾衰竭患者，自主神经病变主要表现为压力反射感受器受损，液体容量负荷增加导致交感神经系统激活射感受器受损，液体容量负荷增加导致交感神经系统激活和血管活性物质如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管收缩活和血管活性物质如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管收缩活性肽性肽Y 等释放增加。透析治疗期间，血浆容量的缩减和血等释放增加。透析治疗期间，血浆容量的缩减和血清钠的清除可通过压力反射感受器和化学反射感受器传入清钠的清除可通过压力反射感受器和化学反射感受器传入中枢神经系统下丘脑室旁核，兴奋交感神经系统导致高血中枢神经系统下丘脑室旁核，兴奋交感神经系统导致高血压的发生。压的发生。Grekas D,et al.Clin Nephrol,2001,55(2):115-120.血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍 研究发现透析患者血浆研究发现透析患者血浆NO 合成酶抑制剂合成酶抑制剂ADMA 水平比健康人群高水平比健康人群高6 6-10 10 倍，明显抑制倍，明显抑制NO 的合成和释的合成和释放，导致血管舒张受限引起高血压。放，导致血管舒张受限引起高血压。其它损害内皮其它损害内皮细胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血症、高尿酸、细胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血症、高尿酸、高高PTH血症和尿毒症毒素的影响。血症和尿毒症毒素的影响。Morris ST et al.Nephrol,2000,13(2):96-105.血浆内皮素水平变化血浆内皮素水平变化 E.M.El-Shafey，et al.Clin Exp Nephrol(2008)12:370375 Intradialytic changes of MAP in group I,II,and III Intradialytic changes of plasma ET-1 levels in the three HD groups 透析液成分对血清电解质的影响透析液成分对血清电解质的影响 钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要因素，提高透析液钠浓度可维持透析患者血流动因素，提高透析液钠浓度可维持透析患者血流动力学的稳定性，改善透析时的整体耐受性，但也力学的稳定性，改善透析时的整体耐受性，但也带来口渴体重，增加水钠潴留容量负荷过度，血带来口渴体重，增加水钠潴留容量负荷过度，血浆晶体渗透压升高，加重透析相关性高血压。浆晶体渗透压升高，加重透析相关性高血压。Renal Failure,30:277286,2008 透析患者因透析过程中离子钙浓度升高可出透析患者因透析过程中离子钙浓度升高可出现心肌收缩力心输出量和外周血管阻力的增加而使现心肌收缩力心输出量和外周血管阻力的增加而使血压增高。血压增高。随着血液透析的进行血清钾逐渐下降，低随着血液透析的进行血清钾逐渐下降，低 钾可刺激肾素分泌和血管收缩易出现高血压的反钾可刺激肾素分泌和血管收缩易出现高血压的反 弹，但这一透析过程中的反馈效应尚有待证实。弹，但这一透析过程中的反馈效应尚有待证实。Renal Failure,30:277286,2008 血管钙化血管钙化 Mourad etal Nephrology(Carlton).2005 Oct;10(5):438-41 大动脉顺应性大动脉顺应性 透析高血压透析高血压 促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)(EPO)作用作用 尚无研究表明尚无研究表明EPO EPO 与透析过程发生的高血压直接相关，但与透析过程发生的高血压直接相关，但在应用在应用EPO EPO 治疗的慢性肾衰竭患者，透析过程中高血压的发生治疗的慢性肾衰竭患者，透析过程中高血压的发生率明显增加。已有大量研究证实，率明显增加。已有大量研究证实，EPO EPO 治疗可伴发新的高血压治疗可伴发新的高血压发生，或先前存在的高血压加重。其机制与发生，或先前存在的高血压加重。其机制与EPOEPO引起红细胞压引起红细胞压积上升，血粘度增加、血管内皮积上升，血粘度增加、血管内皮ETET-1 1释放及对外周血管的直接释放及对外周血管的直接加压作用等有关。加压作用等有关。Krapf,Clin.J.Am.Soc.Nephrol.4,470480(2009）透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除 钙离子拮抗剂不能通过透析清除钙离子拮抗剂不能通过透析清除 ACEI类药物几乎都能被完全清除：除了福辛普利和喹那类药物几乎都能被完全清除：除了福辛普利和喹那普利普利 ARB类药物不能被清除类药物不能被清除 受体阻滞剂不能被清除，受体阻滞剂不能被清除，受体阻滞剂能被清除受体阻滞剂能被清除 中枢性降压药不能被清除中枢性降压药不能被清除 直接扩血管药：硝普钠、硝酸甘油均可被透析清除直接扩血管药：硝普钠、硝酸甘油均可被透析清除 Handbook of Dialysis,Fourth Edition，2006 治治 疗疗 一般治疗一般治疗 限钠 透析高血压患者每日盐摄入应控制在透析高血压患者每日盐摄入应控制在3 5g 之间之间 限水 对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体的摄入对于少尿甚至无尿患者应严格限制液体的摄入 量量 生活方式的改变 包括戒烟适当运动包括戒烟适当运动 维持正常体重等维持正常体重等 调低干体重调低干体重 Agarwal et al.Hypertension 2009;53:500-507 At 8 weeks,dry weight was reduced 1 kg,systolicBP changed 6.6 mm Hg and diastolic BP changed3.3 mm Hg 透析处方的调整透析处方的调整 增加透析次数，延长透析时间逐步超滤至理想的增加透析次数，延长透析时间逐步超滤至理想的 干体重干体重 逐步降低透析液中钠离子浓度，可改善高血压，逐步降低透析液中钠离子浓度，可改善高血压，可使用钠曲线和超滤曲线。可使用钠曲线和超滤曲线。低钙透析液透析低钙透析液透析 长时长时(8h)(8h)缓慢透析、短时缓慢透析、短时(2h)(2h)每日透析、夜间透析每日透析、夜间透析 Kooman JP,et al.Semin Dial,2003,16(5):351-355.Saad E,et al.Semin Dial,2004,17(4):295-298.Heerspink HJ,Lancet，2009，373(9668)：1009-1015 抗高血压药物治疗 对于调整透析仍无法满意控制的高血压对于调整透析仍无法满意控制的高血压,通过药物来通过药物来阻断异常激活的阻断异常激活的RAS RAS 系统