顼志敏心血管病合理用药的常见原.ppt

心血管病合理用药的常心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析见原则及其误区分析 中国协和医科大学中国协和医科大学 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 药物治疗药物治疗 PCI CABG CHD防治层次防治层次 CHD一级预防 CHD二级预防 临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗明确目标、推行全面达标性治疗 （1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大目标大目标:预后或终点目标预后或终点目标 小目标小目标:中间或阶段性目标中间或阶段性目标 （2 2）预后目标应与阶段目标相一致）预后目标应与阶段目标相一致 （3 3）预后目标应高于阶段目标）预后目标应高于阶段目标 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（1）盲目给药盲目给药、主次不清主次不清 （1 1）不以指南选药不以指南选药，反据教科书反据教科书、基础研究或个人经基础研究或个人经验用尚未公认的疗法验用尚未公认的疗法 （2 2）缺乏目标缺乏目标与方向与方向，故故缺乏临床治疗的准入机制缺乏临床治疗的准入机制 建议：建议：学术委员会学术委员会（IRBIRB）和和伦理委员会伦理委员会（ECEC），不但不但给临床给临床研究把关研究把关，而且还要而且还要指导临床指导临床规范医疗规范医疗 临床用药的常用原则临床用药的常用原则（2）科学评估科学评估、危险分层危险分层、个性化用药个性化用药 （1 1）患者诊断的证据是否充足）患者诊断的证据是否充足 （2 2）缺血或坏死性病变，对病人影响：）缺血或坏死性病变，对病人影响：心心功、功、心电心电、病情及危险性病情及危险性 （3 3）各种危险因素及其控制情况）各种危险因素及其控制情况 （4 4）诱因及生活方式。）诱因及生活方式。临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（2）依据不足依据不足、滥用药物滥用药物 （1 1）诊断不正确诊断不正确 （2 2）病情评估不准确病情评估不准确 （3 3）选药缺乏循证医学指南的证据选药缺乏循证医学指南的证据，沿用沿用已已不多用的不多用的 老药老药 （4 4）用药的针对性不强用药的针对性不强 临床用药的常用原则临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应合理选择药物的种类效应与个药效应 同类药物的共性：类效应同类药物的共性：类效应(class effect)(class effect)不同的不同的个药个药效应效应（drug drug effecteffect）临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（3）片面用药片面用药、配伍不当配伍不当，效率低下效率低下 如如，高血压高血压、高血脂高血脂、高血糖高血糖：（1 1）只只使中间指标达标使中间指标达标，如血脂如血脂、血糖血糖、血压；血压；（2 2）忘忘记最高目标为延长生命记最高目标为延长生命、改善生活质量；改善生活质量；（3 3）未未有效保护靶器官有效保护靶器官，并并贯穿用药的全过程贯穿用药的全过程。应该：应该：选药合适选药合适、使用及时使用及时、剂量适当剂量适当、一药多效一药多效 临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量选择合适的药物剂量 （1 1）病人的个体差异）病人的个体差异 （2 2）药物的个体化特点）药物的个体化特点 （3 3）合用药物时，剂量需要调整）合用药物时，剂量需要调整 （4 4）有时药物浓度还受食物影响）有时药物浓度还受食物影响 （5 5）要避免耐药性）要避免耐药性 （6 6）药物代谢时间动力学及其剂型差异）药物代谢时间动力学及其剂型差异 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（4）用药不连续用药不连续、调药非动态调药非动态、未未适应病适应病情的快速多变情的快速多变 如如心衰或合并严重低氧血症心衰或合并严重低氧血症时：时：（1 1）若面罩吸氧疗效不佳时若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳血动学不稳，担担心心“辅助呼吸增加胸压辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机未及时用呼吸机，可能低氧恶化可能低氧恶化；（2 2）担心担心“静脉与口服静脉与口服合合用用副作副作叠加叠加”，故在故在用静脉药用静脉药“滴定滴定”时时，不合用口服药不合用口服药；（3 3）平稳平稳后后未能未能个性化摸索方案个性化摸索方案，未未尽快达标尽快达标，静脉静脉及口服及口服药药等等环节衔接不好环节衔接不好，未能未能不断调整不断调整、平稳过渡平稳过渡，长期长期维效维效。临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的配合药物相互作用及其与非物疗法的配合 合理用药原则：合理用药原则：（1 1）疗效应该协同（）疗效应该协同（1+121+12）或相加）或相加 (1+1=2);(1+1=2);至少至少(1+11)(1+11)（2 2）副作用互相抵消或减弱；）副作用互相抵消或减弱；（3 3）用药风险与费用不增加；）用药风险与费用不增加；（4 4）方便，易维持，患者的顺从性好）方便，易维持，患者的顺从性好 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（5）剂量不合适剂量不合适、未体现出个体化的原则未体现出个体化的原则 个体化倾向较大的药物个体化倾向较大的药物，用药剂量用药剂量未未因人因人、因因时时、因病情变化而异因病情变化而异。如如，BetaBeta阻滞剂阻滞剂：起始起始剂量过剂量过小小或过大或过大，未以适当速度将未以适当速度将剂量剂量滴定滴定（titrationtitration）至目标量至目标量 应应：据病情据病情定定起始量起始量，如如UAPUAP：正：正用较大量用较大量、中青年患者中青年患者、心功尚可心功尚可，急需尽快使血压急需尽快使血压、心心率达标率达标 临床用药的常用原则（临床用药的常用原则（6）药物与非药物密切配合，优势互补药物与非药物密切配合，优势互补 (1(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2(2）药物与其他疗法之间的主、配角地位）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时随时转换，应抓主要、兼顾一般转换，应抓主要、兼顾一般 (3(3）综合评价效）综合评价效/险和效险和效/价比值价比值 (4(4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。好沟通和互动，使疗效最大化。(5(5）长期坚持）长期坚持以下以下结合结合：治疗与预防，药物与治疗与预防，药物与 非药物，治疗与改善生活方式，生理与非药物，治疗与改善生活方式，生理与 心理疗法心理疗法 分工协作，分层防治，分工协作，分层防治，防治保康，全面获益防治保康，全面获益 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（6）用药速度用药速度、浓度不适当浓度不适当、血药浓度欠血药浓度欠稳态稳态 用药速度用药速度、加药加药间间隔及辅助用药等隔及辅助用药等不不合适合适：（1 1）某些抗心律失常的药物某些抗心律失常的药物 （2 2）用药间隔不适当过长用药间隔不适当过长：擅自隔日服药擅自隔日服药 （3 3）静脉刺激静脉刺激影响用药影响用药，但但可经深静脉输可经深静脉输液液，长套管长套管，同开同开2 2静脉静脉、滴速减半滴速减半 临床用药的常见误区分析临床用药的常见误区分析（7）从科学指南到医疗实践中存在缺口从科学指南到医疗实践中存在缺口 （1 1）未理解未理解灰色区域和限制性灰色区域和限制性，指南执行不力或过分指南执行不力或过分机械照搬机械照搬 （2 2）不知：不知：如何落实临床指南如何落实临床指南，尚须尚须填补缺口填补缺口：理论理论-实践实践，知识知识-行为行为，成果成果-生产力生产力 科学临床决策科学临床决策、规范医疗实践规范医疗实践 是是填补缺口的关键填补缺口的关键桥梁桥梁 临床规范用药的前提临床规范用药的前提 动态比较性诊断动态比较性诊断 发病与未发病时比较 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、动态性、量化性可比性、动态性、量化性 临床规范用药的基础临床规范用药的基础 科学评估科学评估CHDCHD 病情危险分层：症、征、检查病情危险分层：症、征、检查 临床证据临床证据 冠脉、心脏形态冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能循环、机械、电学功能 发病危险因素发病危险因素 社会、心理因素社会、心理因素 临床规范用药的依据临床规范用药的依据 科学循证、个性策划科学循证、个性策划 侦察线索 观察 律师求证 鉴别 法官判案 诊断 司法执行 治疗 督法监督 预防 临床规范用药的核心临床规范用药的核心 规范、合理规范、合理 循证医学循证医学方向、路径方向、路径 临床经验临床经验具体、个性具体、个性 患者倾向患者倾向顺从、配合顺从、配合 循证循证 指导指导 临床试验临床试验-科学指南科学指南-临床实临床实 决策决策 践践-防治效果防治效果 CHDCHD二级预防始于入院二级预防始于入院 合理治疗是预防的合理治疗是预防的 重要措施重要措施 防治结合是控制防治结合是控制CHDCHD上升上升 的主要战略的主要战略 .临床规范用药的艺术性临床规范用药的艺术性 连连续、流畅续、流畅 UAP滴定（滴定（Titration)疗法：疗法：抗凝、抗凝、缺血小板缺血小板 抗缺血、抗危险因素抗缺血、抗危险因素 抗炎症？抗炎症？临床规范用药疗效质控临床规范用药疗效质控 -治疗评估治疗评估 缺血：症、征、缺血：症、征、ECG、核素、核素 心功能：机械心功能：机械 ：舒：舒 缩；电缩；电 ：心律失常：心律失常 危险因素危险因素 治疗决策：循证肯定治疗决策：循证肯定 效益效益/风险风险 效益效益/价格价格 临床规范用药现存问题临床规范用药现存问题1 1 只治不防只治不防 单纯用药，忽视非药物疗法单纯用药，忽视非药物疗法 过分重视或轻视介入或手术疗法过分重视或轻视介入或手术疗法 三种治疗学（药物、介入、手术）三种治疗学（药物、介入、手术）之间缺乏有效配合之间缺乏有效配合 临床规范用药现存问题临床规范用药现存问题2 2 持续发展动力：体制与管理，人、财、物持续发展动力：体制与管理，人、财、物 评价与监测评价与监测 规模与效益规模与效益 医疗模式发展医疗模式发展 小康必须健康小康必须健康，形势逼人形势逼人，势在必行：势在必行：加强一加强一、二级预防二级预防、防治结合防治结合，多学科多学科、全社会联合行动全社会联合行动，尽快逆转其不断上升趋尽快逆转其不断上升趋势势 遵循循证医学及遵循循证医学及GCPGCP原则原则，科学决策科学决策，避避免不规范医疗免不规范医疗 合理用药合理用药，保证优质保证优质、可靠可靠、高效高效、安安全全 不断提高临床药物治疗学水平不断提高临床药物治疗学水平 谢谢