透析低血压-省质控会-2017-11-25-丁国华.ppt

丁国华丁国华 Ph.D.Ph.D.，博导，博导 讲者照片 武汉大学“珞珈杰出学者”，二级教授 武汉大学人民医院肾内科主任 武汉大学泌尿系疾病研究所所长 中华医学会肾病学分会常委 中国医师协会肾脏病医师分会副会长 亚太医学免疫学会肾脏病分会副主委 湖北省医师协会肾脏内科医师分会会长 湖北省医学会肾病学分会前任主任委员 湖北省肾脏病临床医学研究中心主任 湖北省肾脏病专业医疗质量控制中心主任 湖北省生物医学工程学会透析委员会主委 国务院特殊津贴专家 血液透析低血压与防治新策略 生物反馈技术的应用 武汉大学人民医院肾内科武汉大学人民医院肾内科 武汉大学泌尿系疾病研究所武汉大学泌尿系疾病研究所 湖北省肾脏病临床医学研究中心湖北省肾脏病临床医学研究中心 丁国华丁国华 湖北省血液净化论坛QQ群：37876096 主要内容 一透析低血压的流行病学 二透析低血压的发病机制 三透析低血压的防治策略 四生物反馈对透析低血压的预防 概 述 透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症之一，其发生率为20-40%透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析患者死亡的独立危险因素 糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透析低血压的发生率会进一步增加 透析低血压（IDH）的定义 KDOQI 临床指南推荐的定义：透析过程中收缩压下降20mmHg，或平均动脉压下降 10mmHg 幵伴有临床事件的发生而需要干预 透析低血压（IDH）的定义 Assimon MM,et al.Semin Dial.2017 Jul 9.doi:10.1111/sdi.12626.透析低血压的临床类型 透析低血压（Intra-dialytic hypotension,IDH)是血液透析常见幵发症之一，临床上分为两类：慢性持续性低血压（Sustained hypotension,SH):常发生亍透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常丌超过100mmHg，发生率5%-10%发作性低血压（Episode hypotension,EH):患者基础血压正常或增高，透析中收缩压或平均动脉压下降，发生率为30%-40%Selby NM et al.AJKD 2006 May;47(5):830-41.血压下降血压下降 例数（百分比）例数（百分比）SBPSBP20mmHg20mmHg 2434（63.8）MAP ofMAP of10mmHg10mmHg 2719（71.2）SBPSBP20mmHg20mmHg或或MAP MAP ofof10mmHg10mmHg 2966（77.7）临床症状临床症状 817（21.4）护理干预护理干预 326（8.5）血压下降合并临床症状血压下降合并临床症状 701（18.4）血压下降并需要护理干预血压下降并需要护理干预 300（7.9）血压下降伴有临床症状并需血压下降伴有临床症状并需要护理干预要护理干预 256（6.7）BMC Nephrology.2016 Feb 27;17:21.124例患者的例患者的3818次透析的研究发现，患者透析中血压下降次透析的研究发现，患者透析中血压下降发生率为发生率为77.7%，而根据，而根据KDOQI的定义，透析低血压（血压下的定义，透析低血压（血压下降伴有临床症状并需要干预）的发生率为降伴有临床症状并需要干预）的发生率为6.7%透析低血压的流行病学透析低血压的流行病学 透析低血压的危害 近期危害 心肌缺血和脑缺血 胃肠道缺血恶心、呕吐、腹痛 透析时间不足透析不充分 血管通路血栓形成 视神经缺血-视神经萎缩、失明 远期危害 超滤不足致容量负荷过重 左心室肥厚 透析间期高血压 相关患病率、死亡率增加 透析低血压导致的心脏损伤事件链 Coronary hypoperfusion myocardial stunning RAAS dysregulation Intradialytic hypotension(IDH)Left ventricular hypertrophy(LVH)Passive:LV stiffening Active:myoischemia,arrhythmia Chao et al.Biomed Research International Volume 2015,Article ID,724147 Cerebral ischemic events associated with a fall in MAP during hemodialysis MacEwen.C,et al.J Am Soc Nephrol 28:25112520,2017.透析低血压诱发脑萎缩 3232例维持性血液透析患者脑萎缩发生情况的前瞻性队列研究，随访例维持性血液透析患者脑萎缩发生情况的前瞻性队列研究，随访3 3年的年的结果证实透析患者脑萎缩的发生与透析相关低血压有关结果证实透析患者脑萎缩的发生与透析相关低血压有关 Mizumasa T et al.Nephron Clin Pract.2004;97(1):c23-30 透析低血压影响残余肾功能 发现校正了基础GFR，年龄，原发病等因素后，IDH仍是影响残余肾功能的独立危险因素 Kidney Int.2002 Sep;62(3):1046-53.IDH 对血液透析患者残肾功能的影响对血液透析患者残肾功能的影响 279名血液透析患者，测量透析前0-4个月，透析后3，6，12月的残余肾小球滤过率 血液透析患者的残肾功能与较低的死亡率有关 随访一年，残肾随访一年，残肾对血透患者的全对血透患者的全因死亡有保护作因死亡有保护作用用 随访一年，残肾随访一年，残肾对血透患者的心对血透患者的心血管死亡有降低血管死亡有降低趋势趋势 基线基线 基线基线 随访一年随访一年 随访一年随访一年 全因死亡全因死亡 全因死亡全因死亡 心血管死亡心血管死亡 心血管死亡心血管死亡 Am J Kidney Dis.2010 August;56(2):348358 CHOICE 研究 透析低血压与死亡率 美国对112013名HD患者随访5年，发现65%的患者最少发生一次IDH，IDH发生频率越高，全因死亡率越高 认为当透析中最低BP4小时 透析液Na+浓度控制在134-138mEq/L，根据个体血浆Na+的水平调整；避免输注高渗生理盐水和高钠透析（可调钠血液透析）积极且合理的指导饮食Na+摄入 weiner,AJKD,2014 容量控制应是首要目标容量控制应是首要目标 Clin J Am Soc Nephrol.2014 Dec 5;9(12):2124-32 透析间期体重增加与透析低血压的关系透析间期体重增加与透析低血压的关系 美国对美国对3949739497名名HDHD患者进行回顾性分析，发现透析患者进行回顾性分析，发现透析间期体重增加越多，透析低血压发生率越高间期体重增加越多，透析低血压发生率越高 停止超滤，减慢血液流速 快速扩容：通常用生理盐水 钠浓度调至140-145mmol/L 药物治疗：对维持性低血压，扩容治疗差者，可考虑少量血管收缩药物 目前常用的治疗措施目前常用的治疗措施 透析液 Na+浓度升高 透析中低血压 血浆 Na+浓度升高 心肌纤维化 口渴 液体摄入增多+透析间期体重增加（0.6kg/5mEq/L）维持血管内 血容量 提高透析液钠离子浓度的影响提高透析液钠离子浓度的影响 容量评估对透析患者血压的影响 容量超负荷容量超负荷 单位时间内超滤率高单位时间内超滤率高 容量负平衡容量负平衡 透析中低透析中低血压发作血压发作 密切监测密切监测 ！血压/体重/体表水肿/浆膜腔积液 X线心胸比例 超声波下腔静脉直径 颈静脉压 生物电阻抗技术 评估血液透析患者容量的方法评估血液透析患者容量的方法 但上述方法不能实时、及时、方便地但上述方法不能实时、及时、方便地评估透析患者容量状态评估透析患者容量状态 HD患者体液容量状态不稳定 理想血压控制目标不确定 存在心功能不全等多种合并症 干体重评估方法缺乏“金标准”很难了解普通人群的容量状态 评估评估HD患者容量状态存在困难患者容量状态存在困难 BVMBVM 无创实时监测血容量 血容量监测的原理：通过改变超滤曲线及通过改变超滤曲线及监测患者血容量变化监测患者血容量变化作为作为IDH预防措施预防措施 超滤曲线对超滤曲线对IDH的干预作用的干预作用 透析液钠浓度对透析液钠浓度对IDH的干预作用的干预作用 主要内容主要内容 一透析低血压的流行病学 二透析低血压的发病机制 三透析低血压的防治策略 四生物反馈对透析低血压的预防 常见的临床方法常见的临床方法更多关注监测透析过程的数据更多关注监测透析过程的数据 容量超滤曲线 浓度曲线 动态血压监测 血容量监测 常见透析低血压患者的血容量曲线 我们虽然能看到血容量变化的波动，但还是无法预测或提前干预，只能在出现的时候，人为干预！透析过程中血容量波动的峰值 如何提前预测和调整血容量的异常波动呢？生物反馈系统 Hemo-Master 智能反馈控制超滤率和电导率 预防透析低血压，实现容量精准透析 生物反馈技术的临床应用进展 近年新技术和趋势智能生物反馈，通过分析患者的血容量变化曲线，计算血容量变化值（BV）和超滤率的关系，反馈调节治疗参数 DBB-06S/07 Hemo-Master 系统 生物反馈的新技术Hemo-Master 系统 Hemo-master 系统需要下载10组透析低血压患者正常治疗情况下的血容量变化曲线，幵对血容量变化曲线进行分析，计算出“血容量下降因子”（dBV reduction factor）血容量下降因子=血容量下降终值/超滤总量 注：本图为5组血容量变化曲线的叠加显示 生物反馈的新技术Hemo-Master 系统 参考“血容量下降因子”（dBV reduction factor），得到一条“理想血容量变化曲线”和上下报警范围，幵以此来实时反馈调节治疗的超滤率的变化 理想血容量变化曲线（灰色）受血容量变化反馈调节的超滤曲线 受血容量变化反馈调节电导率曲线（绿色）实际血容量变化曲线（蓝色）生物反馈的新技术HemoMaster 系统 12.513.013.514.014.515.015.516.016.517.017.518.018.519.019.520.0-20.00-18.00-16.00-14.00-12.00-10.00-8.00-6.00-4.00-2.000.002.00020406080100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300-20,00-18,00-16,00-14,00-12,00-10,00-8,00-6,00-4,00-2,000,002,0002040608010012014016018020022024026028030012,513,013,514,014,515,015,516,016,517,017,518,018,519,019,520,0超滤率变化曲线 电导率变化曲线 DBBDBB-06S/07:06S/07:智能反馈调节超滤率和电导率，对异常血智能反馈调节超滤率和电导率，对异常血容量波动提前预测和及时调整，实现容量容量波动提前预测和及时调整，实现容量精准、稳定的透析治疗精准、稳定的透析治疗 普通血容计普通血容计:无血容量反馈调节，血容量触及无血容量反馈调节，血容量触及报警线时报警，人为干预。报警线时报警，人为干预。生物反馈透析（BFD）稳定了血压 Selby et al.AJKD 2006 May;47(5):830-41.对8名常出现IDH的患者进行分析，接受普通HD治疗患者平均SBP为13530.8mmHg，而接受BFD治疗患者平均SBP为143.121.1mmHg，说明BFD可稳定HD中的血压变化 容量超滤控制模式降低透析低血压的发生率 J Nephrol.2009 Mar-Apr;22(2):232-40 透析中不良事件 IDH 透析中不良事件 IDH 对一项前瞻性随机交叉研究中2