透析患者如何控制血磷.pptx

透析患者如何控制血磷 岳阳市一人民医院血液净化中心 陈勇 骨折骨折 心血管病变心血管病变 肢体溃烂肢体溃烂 血磷升高的症状和体征 在大多数患者中，血磷升高自身并在大多数患者中，血磷升高自身并无症状无症状，常见的一些症，常见的一些症状包括：状包括：皮肤瘙痒皮肤瘙痒 骨痛骨痛 内容提要 1 1.什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症?2.2.透析患者为什么会血磷升高透析患者为什么会血磷升高?3.3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？磷对人体的作用 磷是人体遗传物质核酸的重要组成部分 也是人体能量转换的关键物质三磷酸腺苷(ATP)的重要成分 磷还是多种酶和生物膜磷脂的组成部分 也是构成骨骼、牙齿的重要成分 磷对人体生命活动有十分重要的作用 什么是血磷？什么是高磷血症？血磷主要是指血中的无机磷 正常成人血磷浓度为0.811.45mmolL 血浆中钙与磷的浓度保持着一定的数量关系 当血清磷高于1.45mmolL时，称为高磷血症 CKD（慢性肾脏病）5期（终末期）接受透析治疗患者血磷的目标值为1.13-1.78mmol/L 内容提要 1 1.什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症?2.2.透析患者为什么会血磷升高透析患者为什么会血磷升高?3.3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？正常人体的磷代谢 随食物进入人体的磷随食物进入人体的磷是磷吸收的主要来源是磷吸收的主要来源 相对平衡相对平衡 经肾脏排出的磷占总排出量经肾脏排出的磷占总排出量的的9090%血液净化学.北京科学技术出版社.王质刚 透析患者血磷升高的原因 每天经食物进入人体的每天经食物进入人体的磷约磷约800800-1400mg1400mg 肾功能下降，肾功能下降，排磷能力排磷能力降低降低导致磷体内潴留是导致磷体内潴留是血磷升高的根本原因血磷升高的根本原因 透析无法完全将磷洗掉透析无法完全将磷洗掉 内容提要 1 1.什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症?2.2.透析患者为什么会血磷升高透析患者为什么会血磷升高?4 4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？3 3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？血磷升高的并发症 继发性甲状旁腺功能亢继发性甲状旁腺功能亢进，严重影响人体功能进，严重影响人体功能 心血管钙化，导致心血管心血管钙化，导致心血管疾病的发生，增加死亡率疾病的发生，增加死亡率 血磷升高易致皮肤发痒血磷升高易致皮肤发痒 造成软组织或关节钙化造成软组织或关节钙化 骨质疏松，导致骨痛、骨质疏松，导致骨痛、骨折的发生骨折的发生 毛细血管和小动脉钙化的后果 皮下出血性病变皮下出血性病变 肢体末梢坏死肢体末梢坏死 血磷升高导致软组织钙化 软组织钙化导致关节变形软组织钙化导致关节变形 血磷升高易发生骨折 股骨骨折股骨骨折 胫腓骨骨折胫腓骨骨折 椎体骨折椎体骨折 血磷升高导致骨溶解 血磷升高导致血管钙化 血管钙化几乎无法通血管钙化几乎无法通过药物治疗逆转，因过药物治疗逆转，因此一定要提早预防。此一定要提早预防。Raggi P，Boulay AJ Am Coil Cardiol，2002，39(4)：695-701 血磷升高对人体的危害 血磷每升高1mg/dl 死亡风险增加18%冠状动脉钙化增加21%主动脉钙化增加25%胸主动脉钙化增加33%二尖瓣钙化增加62%血磷每升高1mg/dl，对冠脉钙化造成的危险相当于多透析2.5年 orres PA，De broe MKidney Int，2012，82(1)：19-25 2.24mmol/l 2.9mmol/l 当透析患者血磷水平当透析患者血磷水平7mg/dl时时，其死亡率比血磷正常患者其死亡率比血磷正常患者高高50%当透析患者血磷水平当透析患者血磷水平9mg/dl时时，其死亡率比血磷正常患者其死亡率比血磷正常患者高高100%血磷升高导致患者死亡率升高 N=40,538 血磷浓度血磷浓度(mg/dL)0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 死亡风险死亡风险(RR,95%CI)K/DOQI 目标范围目标范围 3.55.5 mg/dL(1.11.78 mmol/L)2.4+50%+100%Mason MA，Shepler BMPharmacotherapy，2010，30(7)：741-748 内容提要 1 1.什么是血磷？什么是高磷血症什么是血磷？什么是高磷血症?2.2.透析患者为什么会血磷升高透析患者为什么会血磷升高?3.3.血磷升高有哪些危害？血磷升高有哪些危害？4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？透析患者控制血磷“三要素”每天都要遵守每天都要遵守 适时调整透析方案适时调整透析方案 每天都要服用每天都要服用 限制食物中磷的摄入 食物中磷的来源主要来自蛋白质 每克蛋白质约含15mg的磷 磷摄入量通常与蛋白质摄入量及种类有密切相关 常见含磷量高的食物(一)坚果类：五谷类：核桃核桃 花生花生 开心果开心果 瓜子瓜子 糙米糙米 麦片麦片 薏仁薏仁 胚芽米胚芽米 常见含磷量高的食物(二)豆类：奶制品：黄豆黄豆 红豆红豆 绿豆绿豆 蚕豆蚕豆 奶粉奶粉 奶片奶片 鲜奶鲜奶 冰激凌冰激凌 CKDCKD患者应选择“性价比高”食物 摄入蛋白质是CKD患者重要的营养保障，长期蛋白质摄入不足会导致营养不良。为了平衡透析患者对磷和蛋白质的摄入，我们就需要选择含蛋白量高但含磷量低的食物。值得注意的是，食物中的添加剂和防腐剂中含有大量的无机磷，很容易被人体吸收，因此透析患者应避免食用。不同食物的磷/蛋白质比值 低比值低比值 中等比值中等比值 高比值高比值 磷磷/蛋白质比值：蛋白质比值：1010-15mg/g15mg/g 5 5-10mg/g10mg/g 20mg/g20mg/g 食食物物种种类类 鸡蛋白鸡蛋白 猪肉皮猪肉皮 羊肉羊肉 牛肉牛肉 鸡胸肉鸡胸肉 龙虾龙虾 大豆 鲑鱼 花生油 牛肉汉堡 蛋黄 全脂奶 奶酪 扁豆 胡桃 香肠 快餐食品 磷磷/蛋白质比值是指每克蛋白质食物中所含有机磷的量蛋白质比值是指每克蛋白质食物中所含有机磷的量(mg)(mg)充分透析降低血磷 延长时间延长时间 增加频率增加频率 单纯透析治疗不足以保持血磷平衡 每日经食物摄入磷900mg(指南：800-1000mg)经胃肠道吸收（吸收率60-86%）600mg 每日磷蓄积量 肾功能正常人每日经肾排出磷约600mg 肾功能正常人群 0mg 血液透析平均每日清除血磷343mg(按每周共透析3次计算)血液透析患者 257mg 腹膜透析平均每日清除血磷315mg 腹膜透析患者285mg 透析患者控制血磷“三要素”低磷饮食低磷饮食+充分透析均不充分透析均不足以平衡进出人体的磷足以平衡进出人体的磷 重要手段重要手段 磷结合剂的作用原理 食物中的磷食物中的磷 磷结合剂磷结合剂 磷普遍存在于食物中，当食物被摄入时，在胃部戒肠道磷被释放出来，在小肠会被人体吸收进入血液。磷结合剂的作用就是，当磷在胃肠道从食物中释放出来时，像磁铁一样把磷吸住，然后磷结合剂和被抓住的磷经粪便排出体外，从而减少人体对磷的吸收，进而起到降低血磷的目的。目前磷结合剂分为两大类：传统磷结合剂：如：含钙磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙)、含铝磷结合剂(氢氧化铝)等。新一代不含钙的磷结合剂：如：碳酸镧、司维拉姆 同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力 与其他磷结合剂相比，福斯利诺磷结合力最强 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 2.0 1.0 1.0 0.75 相对碳酸钙的磷结合系数 司维拉姆 碳酸钙 醋酸钙 碳酸镧 1.5 氢氧化铝 该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。Daugirdas JT,et al.Semin Dial.2011;21:41-49.磷结合剂的使用方法 每餐服用每餐服用 随餐或餐后立即服用随餐或餐后立即服用 充分嚼碎，牙齿功能不充分嚼碎，牙齿功能不好者，可事先碾碎好者，可事先碾碎 切勿空腹服药切勿空腹服药 不用以水冲服不用以水冲服 500mg/500mg/片片 小结 透析患者易发生血磷升高 血磷升高对透析患者危害严重 控制血磷的三要素：低磷饮食 充分透析 使用磷结合剂 建议每1到3月监测透析患者血磷情况，及时调整治疗斱案 谢谢！