西药综合-第十章-冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 概概 念念 冠状动脉心脏病（coronary heart disease)，简称冠心病或缺血性心脏病（ischemic heart disease）：心肌缺血、缺氧 冠状动脉粥样硬化斑块所致狭窄、阻塞（机械性因素）冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）冠状动脉痉挛（功能性因素）内科学内科学（第（第2 2版）版）心肌缺血的三种机制心肌缺血的三种机制 泡沫泡沫 细胞细胞 脂质脂质 条纹条纹 中间阶中间阶 段损伤段损伤 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 纤维纤维 斑块斑块 复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开始岁开始 从从40岁开始岁开始 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚 平滑肌细胞平滑肌细胞和胶原增生和胶原增生 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全内皮功能不全 Modified from Pepine,CJ,Am J Card,1998 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程 正常正常 脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成 心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的 下肢缺血下肢缺血 临床无症状临床无症状 心血管死亡心血管死亡 年龄增长年龄增长 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 间歇性跛行间歇性跛行 不稳定性不稳定性 心绞痛心绞痛 ACSACS *ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作 缺血性肾病缺血性肾病 缺血性肠病缺血性肠病 冠心病分型冠心病分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在 冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素 主要危险因素 年龄（40岁）性别（男）血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 次要危险因素 肥胖 从事体力活动少 西方的饮食方式 遗传因素；A型性格 存在缺氧、维生素C缺乏等血管通透性因素 内科学内科学（第（第2 2版）版）动脉粥样硬化性疾病的病理模型动脉粥样硬化性疾病的病理模型 内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应 脑卒中脑卒中 心绞痛、心梗心绞痛、心梗 外周动脉疾病外周动脉疾病 高血压、高血压、高胆固醇、高胆固醇、吸烟、吸烟、家族史、家族史、年龄增加、年龄增加、肥胖、肥胖、高血糖高血糖 危险因素（促动脉粥样硬化因子）Circulation.2001;104:365-372;N Engl J Med.1999;340:115-126 急性冠脉综合症急性冠脉综合症（ACS）Unstable angina 不稳定型心绞痛 NSTEMI 非ST抬高型心肌梗死 STEMI ST抬高型心肌梗死 病理基础:粥样斑块不稳定 慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 病理基础:需氧增加 临床类型 NSTE-ACS 一、稳定型心绞痛一、稳定型心绞痛 稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。（）临床表现 以发作性胸痛为主要临床表现 胸痛特点 诱因：由体力劳动或情绪激动所诱发；性质：常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感觉；时间：多为35分钟，很少超过半小时；缓解：停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。（二）辅助检査 心电图（ECC）检查 静息时心电图：约半数患者在正常范围。心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位段移位。常见ST段压低（段压低（0.1mV），发作缓解后恢复），发作缓解后恢复。3.可进一步做超声心动图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉CT成像及冠脉造影检查明确诊断。冠脉造影为有创检查手段，是诊断冠心病的冠脉造影为有创检查手段，是诊断冠心病的金标准金标准。稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECG V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV （三）治疗（三）治疗 1.发作时的治疗 （1）发作时立刻休息。（2）药物治疗：快效硝酸酯类 硝酸甘油：0.250.5mg，舌下含服，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为更严重的冠心病。硝酸异山梨酯：510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立直立性低血压性低血压。2.缓解期的治疗 （1）调整生活方式，避免各种诱因 （2）缓解期的药物治疗 抗血小板药物首选阿司匹林75mg，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。替代药是氯吡格雷。他汀类所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予。受体阻断剂美托洛尔、比索洛尔，用药后要求静息心率降至55-60次/分 ACEI或ARB卡托普利、依那普利，适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者 硝酸酯类药用长效制剂。注意：每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。钙通道阻滞剂用长效制剂，硝苯地平和氨氯地平适用于伴高血压的患者；地尔硫卓和维拉帕米适用于伴房颤或房扑的患者。其他：药物与特点：药物与特点：曲美他嗪曲美他嗪（2060mg,tid）提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔尼可地尔（2mg,tid）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗 药物治疗药物治疗 经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 二、急性冠状动脉综合征二、急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括：（一）不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）UA/NSTEMI合称为非非ST段抬高型急性冠脉综段抬高型急性冠脉综合征合征（UA+NSTEMI）。是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。1.临床表现 UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可休息时也可发生发生。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状不能完全缓解症状。2.辅助检查 （1）心电图 大多数患者心绞痛发作时有一过性ST-T改变。通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失，若心电图改变持续心电图改变持续12小时以上小时以上，则提示，则提示NSTEMI的可能的可能。（2）心肌酶谱明显升高！NSTEMI时可出现心肌酶的明显升高，而UA时心肌酶不升高或仅轻度升高。肌钙蛋白（cTn）T及 I 升高，敏感可靠。CK、CK-MB升高。3.诊断 典型心绞痛症状典型心绞痛症状+心电图改变心电图改变+心肌损伤标记心肌损伤标记物测定物测定 诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以进一步作负荷心电图或核素心肌灌注显像及冠状动脉造影等检査明确诊断。4.治疗治疗 治疗原则：UA/NSTEMI是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重即刻缓解缺血和预防严重不良后果不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）治疗内容：其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗有创治疗。一般治疗：卧床休息、镇静、吸氧。药物治疗：（1）抗心肌缺血药物硝酸甘油+洛尔（先静脉、后口服，安静时心率5060次/分）地平类 （2）抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷（尽早用，先300mg，后75mg）（3）调脂治疗他汀类，24小时内开始使用（LDL-C的目标值为的目标值为70mg/dl）。（4）ACEI或ARB24小时内给予口服ACEI或ARB。（5）抗凝治疗抗凝治疗常规应用于常规应用于中高危中高危的的UA/NSTEMI患者患者 （5）抗凝治疗）抗凝治疗 常规应用于中高危的常规应用于中高危的UA/NSTEMI患者患者，包括：普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定 普通肝素：用法：静脉注射80IU/kg后，以1518IU/（kg h）的速度静脉滴注维持。静脉应用肝素25天为宜，后可改为皮下注射肝素50007500IU，bid，再治疗12天。用药监测：1、监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使APTT控制在4570秒。2、监测血小板。用药注意事项：逐渐停用肝素，否则可能会发生缺血症状的反跳。低分子肝素：常用药物：包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。与普通肝素相比其优势：疗效方面：抗a因子及a因子活性更强。在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。应用方面：可以根据体重和肾功能调节剂量，不需要实验室监测。皮下应用，使用更方便。磺达肝癸钠：机制：选择性a因子间接抑制剂；优势：不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险，可用于出血风险较高的患者。用法：皮下注射2.5mg，qd 比伐卢定：机制：直接并特异性抑制a因子活性。可预防接触性血栓形成；作用特点：可逆而短暂，出血事件的发生率降低。（二）急性（二）急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全持续、完全闭塞闭塞。1.临床表现与梗死的面积大小、部位密切相关 （1）先兆：新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出；（2）疼痛：最先出现的症状，清晨、无诱因、安静时、疼痛重、时间长、含服硝酸甘油不能缓解，濒死感 （3）全身症状：发热38、白细胞升高、血沉加快 （4）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀 （5）心律失常：24h内最多见，室性心律失常（室性期前收缩、室速）（6）低血压和休克，见于20%患者，心肌广泛坏死 （7）心力衰竭，急性左心衰竭，发生率40%2.辅助检查 （1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。（2）超声心动图：（3）心肌酶谱：蛋白I（cTnI）或T（cTnT）、肌红蛋白、明显升高并有动态演变。3.诊断 对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭、胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按AMI来处理！并短期内进行心电图检査、血清心肌酶谱测定并动态观察以确定诊断。心前区疼痛心前区疼痛 病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高 NSTEMI UA TnI(TnT)不升高不升高 STEMI TnI(TnT)升高升高 TnI(TnT)升高升高 4.治疗 治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌！保命到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗。对症及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。（1）一般治疗 休息：急性期头12小时卧床休息；若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动；若无低血压，第3天就可在病房内走动；保持环境安静，解除焦虑。监测 吸氧 解除疼痛：吗啡吗啡24mg静脉注射，必要时510分钟后重复，可减