膝关节骨性关节炎剖析.ppt

膝关节骨性关节炎 置换术前工作流程 病史询问与体格检查 西南医院关节外科中心 膝关节骨性关节炎 膝关节OA：慢性、进展性关节疾病，病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生。严重影响患者活动，造成下肢负重困难和肢体残疾。膝关节OA治疗原则 退变初始阶段 非手术治疗 措施包括 口服解热镇痛药、金属蛋白酶抑制剂、抗氧化剂、骨吸收抑制剂；关节腔 内注射药物、皮质类固醇；关节腔冲洗疗法；退变中晚期 非手术治疗无效，考虑手术治疗，手术 方式包括：关节腔清理、微骨折术；截 骨术；人工关节置换术 膝关节骨性关节炎置换指征 严重关节炎症引起疼痛 关节严重退变 关节功能毁损 膝关节畸形 除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的根性疼痛、同侧髋关节的牵涉痛 病史询问要点 性别 50岁以前男性发病率高于女性；50岁 以后女性高于男性；年龄 总的趋势是随年龄发病率升高 膝关节外伤史 外伤导致膝关节基础病变 对继发性骨性关节炎发病的影响 职业 背负重物、蹲姿、跪姿工作 肥胖 与骨性关节炎发病率有密切关系 病史询问要点 1、症状的部位 孤立 内侧 外侧 髌股关节 弥散 受累关节 受累的顺序程度 临床上常见膝关节骨性关节炎以内侧胫股面（75%）髌股关节（50%）单独或者联合受累最多。外侧胫股面（25%）受累相对较少。骨性关节炎容易受累部位：指间关节、腕掌关节、髋、膝、颈腰椎等。病史询问要点 2、症状的类型 疼痛 始发为轻到中度间歇性钝痛、逐渐加重为持续性 撕裂样、针刺样疼痛；后期休息痛、夜间痛；肿胀 关节肿大，提示骨赘的形成和关节积液、滑膜炎症 关节僵硬 关节发紧和活动迟缓，可独立存在于疼痛出现 之前，晨起或静止后出现，持续时间30分钟以内 摩擦音 膝关节活动时出现响声、摩擦音。关节畸形 常见为内翻畸形，伴膝关节半脱位、脱位 活动障碍 关节无力、活动不便、活动度下降、交锁、假性交锁 病史询问要点 3、症状持续的时间和恶化或者改善因素 疼痛 早期负重、活动后出现、休息后缓解；进行性加重，与活动程度、体重正相关；严寒、潮湿气候加重；晚期为持续性，无明显缓解 关节僵硬 持续15-30分钟；随关节病变进行性加重；气压降低、湿度增加等情况下加重；活动后减轻 关节肿胀 急性炎症期明显，慢性炎症期进行性加重 功能障碍 与受累关节的病变程度、受累关节数量、病变持续时间、严重程度、病人对症状的耐受能力多个因素成正相关 病史询问要点 作为膝关节骨性关节炎对患者造成的终末影响，功能障碍是病史中最重要的部分。应详细记录膝关 节活动度；目前功能状况，包括走平路、步态、上 下楼梯、蹲坐马桶、坐椅子、进出汽车等日常生活 最常见环节；畸形描述；肌力描述；肌肉萎缩测量。病史询问要点 4、症状的干预和反应 康复理疗情况：针灸镇痛效果肯定；须注意手术区域内因针灸、艾炙等方式造成的皮肤破损、感染情况。非甾体类抗炎药：迅速缓解疼痛肿胀、改善功能；但不能阻断OA 的发生与进展，停药后迅速复发；副作用包括过敏反应、支气管痉 挛、凝血功能障碍，胃肠道损害，水钠潴留，肝功能损害 激素的使用：类固醇性关节病、全身吸收反应、局部泄漏等 关节内注射：壳多糖、透明质酸、几丁糖等 外科手术治疗：关节腔清理术、截骨术、融合术、神经切除术 支具的使用：病史询问要点 5、内科病史 消化道溃疡 上消化道出血 冠心病 心衰史 高血压史 肺部病史 肾病史 肝脏疾病史 糖尿病史 绝经后妇女的激素水平 慢性皮肤病史 特殊慢性疾患 软骨钙化病 甲状腺疾病 应用抗凝药物情况 口服激素情况 病史询问要点 了解患者今后对于手术疗效的需求 1 消除、明显缓解疼痛 2 顺利蹲坐马桶、椅子、进出汽车等 3 上下楼梯、平地行走等 物理检查 1体形 身高 体重 2下肢力线 膝内翻 膝外翻 3 步态 痛性跛行 膝屈曲畸形 膝反屈畸形 代偿情况 内收外展活动 内外八字足 4膝关节松弛 前后不稳 内外不稳：假性不稳、真性不稳 旋转不稳 5活动范围 髌股关节 倾斜度、内外侧缘、髌骨软化、髌骨稳定性 5相关部位检查 脊柱、髋关节、踝关节 6下肢血管、神经、肌力检查 重点在于腘动脉、腓总、胫神经 力线异常力线异常 膝外翻程度可通过 严重膝内翻 测量胫股角确定 力线异常力线异常 外翻畸形 步态异常步态异常 步态不稳 受累膝关节因疼痛而降低了 活动范围，行走时小幅度摆 动，更多的作为支撑脚，而 把完成行走的更多步幅交由 健侧肢体完成，从而出现明 显跛行。屈曲畸形屈曲畸形 膝关节处于屈曲位，不能完全伸 直，在充分伸直膝关节的过程中 无弹性阻滞感，而是明显的僵硬 阻滞感。屈曲畸形屈曲畸形 屈曲挛缩畸形 30 屈曲受限 30-80 反屈畸形反屈畸形 膝关节过伸超过180，抬起小腿的同时按压髌 骨，观察膝反屈角度，提示有高位髌骨、髌骨 脱位、前交叉韧带断裂，内侧副韧带损伤。内翻不稳内翻不稳 首先完全伸直膝关节，然后屈 曲30进行关节内翻检查，双 侧对比，检查外侧韧带是否存 在松弛、损伤 外翻不稳 首先检查内侧韧带股骨附着点和内侧关节间隙压痛；完 全伸直膝关节，施以外翻力量，检查膝关节内侧有无空 隙和外翻，释放外翻力量能否感觉明显撞击感；若不确 定可屈曲膝关节20重复上述检查。内外翻不稳测试意义 首先明确内外侧副韧带的功能状况，是否存在松弛、断裂，明确术中使用普通后稳定性假体还是限制型假体。其次对比内外侧应力大小，是否一致，为术中有针对性的松解内外侧软组织提供依据。活动范围活动范围 正常活动范围至少在0135之间，方法有量角器测 量、臀部至脚跟距离（1cm1.5）严重骨性关节炎患 者具有固定屈曲畸形角度和进一步屈曲角度受限特征，准确的角度测量为软组织松解、ROM恢复提供依据。腓总神经功能检查 检查患者能否背屈足部 注意腓总神经感觉纤维 确认腓总神经运动功能 支配区域有无感觉障碍 肢端血运情况肢端血运情况 检查肢端温度、肿胀情 况，评估下肢血运 膝暖脚凉提示动脉阻塞下 肢肿胀，软组织坚实提示 静脉回流受阻，侧枝循环 建立欠佳 查查 体体 股骨髁内旋畸形 查查 体体 髌骨外侧半脱位Q角变小 查查 体体 骨缺损、硬化？其他评估指标 其他关节病变，手术顺序选择（髋、踝，再膝）患者心理 重视潜在感染因素 应用免疫抑制剂、激素药品 慢性皮肤炎症、皮肤破损 口腔咽喉部位感染 泌尿系统感染 呼吸系统感染 消化道感染 原有其他部位感染灶 向上级医师汇报向上级医师汇报 严重内外翻畸形 股骨弓形畸形 明显骨缺损 植骨可能