腕关节不稳的诊治.ppt

腕关节不稳的诊治进展 唐山市第二医院唐山市第二医院 张净宇张净宇 腕关节韧带分类 半月板（桡三角）半月板（桡三角）三角纤维软骨三角纤维软骨 尺月尺月 尺侧副尺侧副 外在外在 近侧（桡腕）近侧（桡腕）远侧（腕掌）远侧（腕掌）桡侧副桡侧副 掌桡腕掌桡腕 尺腕复合体尺腕复合体 背桡腕背桡腕 浅浅 深深 桡舟头桡舟头 桡月桡月 桡舟月桡舟月 腕关节的解剖学基础腕关节的解剖学基础 腕关节不稳腕关节不稳 Gilford and Colleagues(1943):舟骨为近排腕骨与远排腕骨间桥接，腕关节不稳主要与舟骨的大小和所处的位置有关由。在随后的近30中，腕关节不稳的研究进展不大。Fisk（1970）：舟骨骨不连相关的损伤再次描述了腕关节不稳。手风琴畸形。Linscheid(1972):明确提出了腕关节不稳 的分类及定义，然而对其定义存在分歧-里程碑意义 Taleisnik认为当腕骨在矢状位和（或）前后位方向排列关系改变超过了正常范围时腕关节就不稳，腕关节不稳与腕骨排列紊乱是同义词，然而许多学者对此提出异议，因为并不是每一腕骨排列关系的改变都属病理性的;腕关节囊先天性过度松弛者常见到明显的排列紊乱，但常没有症状，因此腕关节不稳的定义又被认为是由于腕骨的正常排列关系的丧失致腕关节不能承受生理负荷;但是有的病人，腕关节在大部分时间内无症状，排列关系也很好，且能承受生理负荷，一旦进行某一特定的活动时则出现疼痛。Larsen and Amadio(1995)总结诊断及分类 分离型腕关节不稳定（CID）由疾病或外伤引起同排腕骨间关节功能障碍，原因：SLD（舟月分离），月三角分离，不稳定型舟骨骨折，舟骨骨折不愈合或畸形愈合，滑膜炎，以及晚期月骨缺血性坏死。舟月分离 舟骨与月骨间机械性连接结构断裂而导致的功能障碍,是最常见的腕关节不稳定。为月骨周围进行性腕关节不稳定的第一阶段，常在腕关节背伸、尺偏以及腕中关节旋后时受伤所致。最常见。分期 I期 舟月骨间韧带部分损伤X线无排列异常及舟月间隙增宽。II期 舟月骨间韧带完全损伤，可修复-桡舟角正常，舟月间隙正常或轻度增宽。III期 舟月骨间韧带完全损伤，不可修复，舟骨排列正常-特定的应力作用下，舟月间隙可能会增宽 IV期 舟月骨间韧带完全损伤，不可修复，舟骨的旋转半脱位可复位（桡舟角：45），月骨可出现异常的尺偏及DISI。脱位可复位 V期 舟月骨间韧带完全损伤，排列异常无法复位，但关节软骨正常。VI期 舟月骨间韧带完全损伤，排列异 常无法复位，关节软骨退行性变。诊断 1 1、临床检查：、临床检查：屈腕时，触诊屈腕时，触诊ListerListers s结节的结节的 远端背侧关节囊，可诱发明显疼痛远端背侧关节囊，可诱发明显疼痛 。同时伴有鼻烟窝及掌侧舟骨结节。同时伴有鼻烟窝及掌侧舟骨结节 处的压痛。急性病例常因疼痛导致处的压痛。急性病例常因疼痛导致 腕部活动受限，而慢性患者的活动腕部活动受限，而慢性患者的活动 范围多正常。范围多正常。舟骨漂浮试验舟骨漂浮试验 检查者一手将四指置于桡骨背侧，拇指检查者一手将四指置于桡骨背侧，拇指 置于舟骨结节（远极）；另一手将被检查者腕关置于舟骨结节（远极）；另一手将被检查者腕关 节被动地由尺偏转位桡偏。尺偏时舟骨背伸，与节被动地由尺偏转位桡偏。尺偏时舟骨背伸，与 前臂轴线的夹角小；而桡偏时，舟骨屈曲。但由前臂轴线的夹角小；而桡偏时，舟骨屈曲。但由 腕关节尺偏转向桡偏时，按压舟骨结节，可阻止腕关节尺偏转向桡偏时，按压舟骨结节，可阻止 舟骨屈曲。此时可引发腕关节桡背侧疼痛。当放舟骨屈曲。此时可引发腕关节桡背侧疼痛。当放 松舟骨结节，可出现典型的弹响，说明舟骨从桡松舟骨结节，可出现典型的弹响，说明舟骨从桡 骨背侧缘自行复位。骨背侧缘自行复位。抗阻力伸指试验 嘱患者于腕关节部分屈曲位时，抗阻力伸直示、中指，舟月关节区域会出现明显的疼痛。舟月冲击试验 用一只手的拇指、示指牢固固定月 骨，另一只手握住舟骨（拇指置于掌侧结 节，示指位于背侧近极）做掌被侧移位。阳性表现为诱发出疼痛，出现骨擦感或舟 骨移动度过大。影像学检查影像学检查 舟月间隙增宽舟月间隙增宽(Terry(Terry-ThomasThomas征征)。舟骨皮质环征：正位片，舟骨结节在冠状面上舟骨皮质环征：正位片，舟骨结节在冠状面上呈密度增高的圆环并超过舟骨远端的呈密度增高的圆环并超过舟骨远端的2/32/3。不平行征：舟月两个相对关节面表现为不平行不平行征：舟月两个相对关节面表现为不平行时。时。舟月角增大：大于正常的舟月角增大：大于正常的4545-6060。掌侧“掌侧“V”V”形征：侧位片，舟骨和桡骨的掌侧形征：侧位片，舟骨和桡骨的掌侧缘呈现弧度较大的“缘呈现弧度较大的“C”C”形，当舟骨异常屈曲，形，当舟骨异常屈曲，舟骨掌侧缘与桡骨茎突掌侧缘交叉形成锐角，舟骨掌侧缘与桡骨茎突掌侧缘交叉形成锐角，构成“构成“V”V”形。形。Terry-Thomas不是一个骨科专家，是一个喜剧演员，他的门牙之间有一个豁，有舟月骨之间的缝隙相似：舟骨皮质环征舟骨皮质环征 其他诊断检查 电影X线摄影 关节扫描检查 关节镜检查 治疗 期，期，期：舟月关节固定，腕间韧带修复期：舟月关节固定，腕间韧带修复 期：背侧关节囊固定术期：背侧关节囊固定术 舟月骨间韧带背侧部软组织重建舟月骨间韧带背侧部软组织重建 骨骨-韧带韧带-骨移植术骨移植术 期：舟月骨间韧带肌腱重建术：三韧带肌腱固定术期：舟月骨间韧带肌腱重建术：三韧带肌腱固定术 舟月关节复位舟月关节复位-纤维融合术（纤维融合术（RASL术）术）期：舟大小多角骨融合术期：舟大小多角骨融合术 舟月融合术舟月融合术 舟头融合术舟头融合术 舟月头融合术舟月头融合术 桡舟月融合与舟骨远端切除术桡舟月融合与舟骨远端切除术 治疗 期：桡骨茎突切除术期：桡骨茎突切除术 舟骨切除与腕中关节融合术舟骨切除与腕中关节融合术 近排腕骨切除术近排腕骨切除术 全腕关节置换术全腕关节置换术 全腕关节融合术全腕关节融合术 月三角分离 无腕关节塌陷的急性月三角损伤：月三角骨间韧带功能不全，外源性韧带功能正常，腕关节无排列异常，由于月骨与三角骨活动度增加，导致疼痛。无腕关节塌陷的慢性月三角损伤：断裂韧带退行性改变，无法修复，如外源性韧带仍稳定，腕关节排列仍正常。月三角分离伴腕关节塌陷：内源性骨间韧带完全断裂和外源性次要稳定韧带强度减弱或断裂。腕关节塌陷为分离性VISI模式排列异常。急性月骨周围不稳（舟月分离合并月三角损伤）慢性月骨周围不稳（舟月合并月三角不稳定）诊断 腕关节无力及打软为常见主诉 临床检查：冲击试验 剪切试验：稳定月骨背侧面，将豌豆骨向背侧挤压，月三角关节间产生应力导致疼痛。Derby试验：腕关节背伸桡偏向背侧挤压豌豆骨，复位半脱位月三角关节，使不稳定消失，握力增加。诊断 部分撕裂-表现正常 完全断裂-近排腕骨正常弧线中断 后前位月骨与三角骨之间的 台阶以及月三角关节呈燕背 轮廓 其他诊断 骨扫描：慢性月三角撕裂 关节造影：桡腕与腕中关节间有造影剂交通。电影X线摄影 关节镜 治疗 无腕关节塌陷的急性月三角损伤：多根经皮克氏针固定月三角关节为治疗金标准 无腕关节塌陷的慢性月三角损伤：重建三角骨与月骨一致活动：关节镜下单纯清创，电凝皱缩，利用一束ECU肌腱(尺侧腕伸肌腱)行韧带重加及月三角融合 月三角分离伴腕关节塌陷：广泛的腕骨间融合（月三角融合+桡月融合）急性月骨周围不稳（舟月分离合并月三角损伤）：切开复位，韧带直接修复，经皮克氏针固定 慢性月骨周围不稳（舟月合并月三角不稳定）：近排腕骨解除术或切除舟骨和三角骨，融合头月关节 继发于舟骨骨折的腕关节不稳定 Kienbock，s病导致的腕关节不稳定 非分离型腕关节不稳定 非分离型桡腕关节不稳定 腕尺侧偏移 腕桡侧偏移 单纯桡腕关节脱位 非分离型腕中关节不稳定 腕尺侧偏移（Taleisnik）I型 整个腕关节包括舟骨发生移位，桡骨茎突与舟骨间隙增大-桡腕韧带包括桡舟韧带及桡舟头韧带失效 II型 远排腕骨、舟骨及桡骨的关系正常，舟月间隙增大，月三角复合体向尺侧偏移-无桡舟韧带也无桡舟头韧带断裂，完全性舟月骨间韧带及桡月韧带断裂 II型应注意同SLD区别，仅治疗SLD，月三角复合体尺侧偏移未纠正，腕关节仍不稳。腕桡侧偏移 桡骨高度丢失的桡骨畸形愈合 尺腕韧带薄弱、断裂或撕脱-腕关节桡侧半脱位趋势-握力下降，搬重物打软 桡骨茎突过多切除术后 治疗：桡骨的截骨矫形+手术重建尺头韧带 单纯桡腕关节脱位（Dumontier）I型 单纯桡腕关节脱位，不伴有桡骨远端骨折-少见，常合并神经血管损伤 II型 桡腕关节脱位伴有掌侧桡舟及桡舟头韧带起点的桡骨茎突撕脱骨折-行解剖复位固定 非分离型腕中关节不稳定 外源性：腕关节以外损伤或骨骼改变导致 内源性：一条或多条通过桡腕或腕中关节韧带强度不足或损伤 内源性不稳定 前部不稳定（Mouchet和Belot）-三角钩头韧带、STT韧带和舟头韧带的薄弱及断裂，常伴桡腕背侧韧带的强度不足 后部不稳定（头月不稳定模式）-掌侧桡舟头韧带薄弱伴背侧腕骨间韧带强度不足或先天缺如 桡腕合并腕中关节不稳定（近排腕骨不稳定）-常见于关节松弛的青少年 诊断 应力位X线检查，同健侧对比 1、前抽屉试验 2、后抽屉试验 3、尺偏应力试验 4、桡偏应力试验 关节镜检查 治疗 腕中关节前部不稳定支具制动，无效给予损伤选择手术方式 腕中关节前外侧不稳定损伤初期：软组织重建STT关节或局限性腕关节融合 损伤后期：肌腱固定技术活STT关节融合 治疗 腕中关节前内侧不稳定 关节囊皱缩 软组织重建韧带：重建掌侧三角头钩韧带及桡腕背侧韧带 局限性融合术：多为三角钩融合 腕中关节后部不稳定：Johnson和Carrera：缝合长桡月韧带及桡舟头防止头状骨背侧移位 Gajendran：腕中关节背侧关节囊横行固定术加强腕骨间背侧韧带 桡腕合并腕中关节不稳定：桡月植骨融合 适应性腕关节不稳定 排除明显腕关节韧带损伤，继发于桡骨远端骨折 Allieu（1982）：适应性腕关节不稳的概念 Taleisnik（1985）：明确概念 复杂性腕关节不稳定 月骨周围背侧脱位（小弓）月骨周围背侧骨折-脱位（大弓）月骨周围掌侧脱位（小弓或大弓）-罕见 轴向脱位 单纯腕骨脱位 Gilula线 月骨周围背侧脱位 侧位片特点：远端桡骨，月骨，不与头状骨，第三掌骨在同一条直线上 治疗 闭合复位石膏制动 闭合复位经皮克氏针固定 切开复位内固定 月骨周围背侧骨折-脱位 经舟骨、茎突月骨周围脱位 经舟状骨月骨周围脱位 轴向骨折脱位 单独腕骨脱位 月骨脱位 1侧位征象：茶杯翻倒征 2正位征象：月骨形态变为三角形 舟骨轴线：中轴线：近极和远极中点连线，常难以分辨；腹侧切线：与中轴线几乎平行（图）。腕骨轴线 月骨轴线：通过近侧凸面和远侧凹面中点的连线，与通过月骨掌侧和背侧边缘的连线垂直（左图）。舟月角（右图）：正常:30 60；可疑异常:60 80；异常:80，提示腕关节不稳。腕骨轴线 头状骨轴线（左图）：通过第3掌骨近端凸面和头状骨近端中点的连线。头月角（右图）：正常:30，提示腕关节不稳。腕骨轴线 背侧嵌入部分不稳或背伸不稳：嵌入部分即以月骨为标志的近排腕骨，意为近侧区段（腕关节近侧部分：桡骨和尺骨）和远侧区段（远排腕骨和掌骨）之间的部分。背侧嵌入部分不稳或背伸不稳是指月骨向背侧成角。可通过测量舟月角（60-80）和头月角（30）确定；或桡月角15-30确定。舟月角为105 腕骨轴线 掌侧嵌入部分不稳或掌屈不稳：掌屈不稳即月骨向掌侧过度倾斜（桡月角-15-30）。多数背伸不稳为异常，而掌屈不稳多为正常变异，尤其是腕关节非常松弛的时候。腕骨轴线 腕背屈不稳 DISI 月骨背屈掌移月骨背屈掌移 头状骨背移头状骨背移 头月角头月角 30（正常（正常 1010，0 30）桡月角背伸桡月角背伸15 伴或不伴舟月分离伴或不伴舟月分离 腕掌屈不稳 VISI（PISI）桡腕关节掌屈（桡月角桡腕关节掌屈（桡月角 15）腕中关节背屈（月头角腕中关节