膝关节置换截骨面的决定.ppt

吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院 吉林省人工关节中心吉林省人工关节中心 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 手术目的手术目的 解除疼痛解除疼痛 恢复力线恢复力线 恢复功能恢复功能 切除受损关节面切除受损关节面 松解挛缩关节囊松解挛缩关节囊 平衡软组织平衡软组织 矫正畸形矫正畸形 内翻畸形内翻畸形 外翻畸形外翻畸形 屈曲畸形屈曲畸形 强直畸形强直畸形 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 恢复力线恢复力线 矫正畸形矫正畸形恢复力线恢复力线 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 踝关节中心踝关节中心 股骨解剖轴股骨解剖轴 胫骨机械轴（解剖轴）胫骨机械轴（解剖轴）股骨机械轴股骨机械轴 510 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 股骨解剖轴股骨解剖轴 股骨机械轴的垂线股骨机械轴的垂线 股骨机械轴股骨机械轴 胫骨解剖轴胫骨解剖轴 胫骨机械轴胫骨机械轴 胫骨解剖轴的垂线胫骨解剖轴的垂线 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 屈、伸间隙相等屈、伸间隙相等 最小截骨厚度最小截骨厚度 最薄胫骨垫片最薄胫骨垫片(聚乙烯假体聚乙烯假体10mm)膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 经典式截骨经典式截骨 3 截骨线截骨线 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 先截哪部分？先截哪部分？股骨？股骨？扩大工作窗扩大工作窗 可以清晰显示胫骨后部截骨可以清晰显示胫骨后部截骨 髓内定位准确髓内定位准确 胫骨？胫骨？胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端截骨量，减少再次截骨可定股骨远端截骨量，减少再次截骨可能，节省时间能，节省时间 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 矢状面矢状面 根据术前根据术前X线片在滑车沟中线片在滑车沟中央央、后交叉韧带起点前后交叉韧带起点前0.51cm处为股骨髓腔入点处为股骨髓腔入点 股骨髁截骨：髓内定位股骨髁截骨：髓内定位 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 股骨髁截骨：髓内定位股骨髁截骨：髓内定位 冠状面冠状面内外翻内外翻 髓内定位确定外翻角髓内定位确定外翻角5 5-7 7 髓外导向器辅助定位髓外导向器辅助定位 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 股骨髁截骨：远端截骨量股骨髁截骨：远端截骨量 一般为一般为1111mmmm 如有屈曲挛缩如有屈曲挛缩，开始即可多截开始即可多截1 12 2mmmm，但不能过多但不能过多，过多截骨导致屈曲中期不过多截骨导致屈曲中期不稳定稳定(屈膝屈膝1010 3030)。膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 股骨髁截骨：测定前后截骨量股骨髁截骨：测定前后截骨量 靠后髁靠后髁 贴皮质贴皮质 调旋转调旋转 勿多截勿多截 后髁截骨：外侧约后髁截骨：外侧约8 8mmmm，内侧约内侧约10101111mmmm。注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 股骨髁截骨：前参照截骨股骨髁截骨：前参照截骨 如选小号如选小号，前方截骨量固定前方截骨量固定，后髁后髁多截骨多截骨，屈曲间隙增大屈曲间隙增大。屈膝状态屈膝状态下下,膝关节不稳膝关节不稳 如选大号如选大号，则后方截骨量减少则后方截骨量减少，致致屈曲间隙变小屈曲间隙变小。屈膝受限屈膝受限 前方截骨量固定，但是屈曲间隙易受影响前方截骨量固定，但是屈曲间隙易受影响 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 股骨髁截骨：后参照截骨股骨髁截骨：后参照截骨 可将钻孔滑板微调向上可将钻孔滑板微调向上，以增加后方以增加后方、减少前方截减少前方截骨量骨量，这样屈曲间隙加大这样屈曲间隙加大。可能需作软组织松解可能需作软组织松解，以以平衡屈伸间隙平衡屈伸间隙。模具垂直杆选择大一号模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一但换上的截骨模具为小一号号。这样前后方均适当多截这样前后方均适当多截。然后放置小一号髁假体然后放置小一号髁假体。屈伸间隙恒定，但前皮质可能刻伤，或髌屈伸间隙恒定，但前皮质可能刻伤，或髌股关节压力增加股关节压力增加 骨折骨折 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 股骨髁截骨：前参照、后参照？股骨髁截骨：前参照、后参照？两种技术的选用不是一成不变的两种技术的选用不是一成不变的。可在后参照技术中对刻度在两整数可在后参照技术中对刻度在两整数之间中间位的调整技术中之间中间位的调整技术中，已不单已不单纯遵循后参照原则纯遵循后参照原则。膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 股骨前、后髁截骨的旋转定位股骨前、后髁截骨的旋转定位 后髁线外旋后髁线外旋3 3 内外上髁线内外上髁线(InsallInsall线线)平行平行 滑车最深点与髁间凹最高点之间连线滑车最深点与髁间凹最高点之间连线(WhitesideWhiteside线线)垂直垂直 截骨线截骨线 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 胫骨近端截骨：髓外定向胫骨近端截骨：髓外定向 近端近端 胫骨结节中胫骨结节中、内内1 13 3 外侧髁间嵴的内缘外侧髁间嵴的内缘 远端远端 内外踝中点内内外踝中点内5 5mmmm左右左右 距骨中点距骨中点 此轴在脚背的延长线对应第二跖骨此轴在脚背的延长线对应第二跖骨 冠状位冠状位 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 导向杆可与胫骨轴或腓骨轴平行导向杆可与胫骨轴或腓骨轴平行 胫骨近端截骨要有后倾角（胫骨近端截骨要有后倾角（3 3 5 5）过大后倾屈膝松弛，过大后倾屈膝松弛，伸膝受限伸膝受限 为增大后倾角，导向杆远端可略向为增大后倾角，导向杆远端可略向前移，每前移，每5 5mmmm相当于后倾相当于后倾1 1 矢状位矢状位 3 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 胫骨近端截骨：截骨量胫骨近端截骨：截骨量 胫骨近端截骨量胫骨近端截骨量一般一般810 mm，多截多截 10 mm 膝基线下移、髌骨上移膝基线下移、髌骨上移髌股关节压力增高髌股关节压力增高 薄垫片薄垫片膝关节不稳膝关节不稳 厚垫片厚垫片假体假体-骨界面早期松动骨界面早期松动 少截少截8mm 膝基线上移、髌骨下移膝基线上移、髌骨下移屈膝无力屈膝无力 关节软组织关节软组织膝关节屈伸受限膝关节屈伸受限 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高。聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高。1010-2020mmmm 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 骨缺损病例的关节线水平骨缺损病例的关节线水平植骨技术植骨技术 以缺损较少的一侧为准以缺损较少的一侧为准 避免过量截骨避免过量截骨 骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补 大多数内侧缺损大多数内侧缺损 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 胫骨近端截骨：髓内定位胫骨近端截骨：髓内定位 进入骨髓腔的平台中心点略前内进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心约居髁间嵴中心 X X线片上画出胫骨中心轴线片上画出胫骨中心轴。如中心轴偏移较多如中心轴偏移较多，说明胫骨有说明胫骨有弯曲弯曲，不宜髓内定向不宜髓内定向 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 截骨后屈伸间隙不等的处理截骨后屈伸间隙不等的处理 股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙，股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙，即涉及到伸即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反复研究这些情况和解决方法很有意义。复研究这些情况和解决方法很有意义。基本原则基本原则 胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙 股骨远端截骨量影响伸直间隙股骨远端截骨量影响伸直间隙 股骨后髁截骨量影响屈曲间隙股骨后髁截骨量影响屈曲间隙 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 NINE TYPE EXTENSION Tight OK Loose FLEXION Tight 1 2 3 OK 4 5 6 Loose 7 8 9 试行复位时膝关节试行复位时膝关节伸直和屈曲间隙可伸直和屈曲间隙可能出现的九种情况能出现的九种情况 1 2 3 4 5 6 7 9 8 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 NINE TYPE EXTENSION Tight OK Loose FLEXION Tight 1 2 3 OK 4 5 6 Loose 7 8 9 1、伸膝和屈膝间隙都小、伸膝和屈膝间隙都小 临床表现：临床表现：屈伸活动均受限制，两侧软组织张力大。屈伸活动均受限制，两侧软组织张力大。原因原因及及处理：处理：截骨量截骨量 胫骨截骨量少胫骨截骨量少加大截骨量加大截骨量 股骨远端截骨量少股骨远端截骨量少加大截骨量加大截骨量 股骨后髁截骨量少股骨后髁截骨量少加大截骨量加大截骨量 软组织挛缩软组织挛缩松解松解 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 NINE TYPE EXTENSION Tight OK Loose FLEXION Tight 1 2 3 OK 4 5 6 Loose 7 8 9 临床临床表现表现：伸直位大小适当的塑料盘，在屈膝位出现塑料盘前伸直位大小适当的塑料盘，在屈膝位出现塑料盘前方翘起的所谓方翘起的所谓“翻书征翻书征”“POLO”。原因原因及及处理：处理：截骨量截骨量 股骨后髁截骨量少股骨后髁截骨量少加大截骨量加大截骨量 软组织挛缩软组织挛缩松解（松解松解（松解后叉韧带、后关节囊）后叉韧带、后关节囊）股骨髁后方骨赘股骨髁后方骨赘切除骨赘切除骨赘 2、屈膝紧而伸膝合适：、屈膝紧而伸膝合适：膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 NINE TYPE EXTENSION Tight OK Loose FLEXION Tight 1 2 3 OK 4 5 6 Loose 7 8 9 3、屈膝紧而伸膝松、屈膝紧而伸膝松 临床表现：临床表现：膝关节屈曲受限，伸直位不稳。膝关节屈曲受限，伸直位不稳。原因原因及及处理：处理：截骨量截骨量 股骨远端截骨量多股骨远端截骨量多股骨远端加垫片或植骨股骨远端加垫片或植骨 股骨后髁截骨量少股骨后髁截骨量少加大截骨量（选较小加大截骨量（选较小假体）假体）软组织挛缩软组织挛缩松解（后交叉韧带、松解（后交叉韧带、后关节囊）后关节囊）股骨髁后方骨赘股骨髁后方骨赘切除骨赘切除骨赘 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 NINE TYPE EXTENSION Tight OK Loose FLEXION Tight 1 2 3 OK 4 5 6 Loose 7 8 9 4、屈膝间隙好而伸膝间隙紧、屈膝间隙好而伸膝间隙紧 临床表现：临床表现：伸膝受限伸膝受限(屈曲挛缩屈曲挛缩)原因原因及及处理：处理：截骨量截骨量 股骨远端截骨量少股骨远端截骨量少股骨远端截骨股骨远端截骨 软组织挛缩软组织挛缩松解（松解松解（松解后交叉韧带、后关节囊）后交叉韧带、后关节囊）股骨髁后方骨赘股骨髁后方骨赘切除骨赘切除骨赘 膝关节置换截骨平面的选择膝关节置换截骨平面的选择 NINE TYPE EXTENSION Tight OK Loose FLEXION Tight 1 2 3 OK 4 5 6 Loose 7 8 9 5、屈伸膝间隙都合适、屈伸膝间隙都合适 临床表现：临床表现：屈、伸膝关节运动好、稳定性屈、伸膝关节运动好、稳定性 原因原因及及处理：处理：各部位截骨量适宜各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩没有软组织挛缩 不需要任何的调整。不需要任何的调整。最理想状态最理想状态 膝关节