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胸部检查胸部检查 CHEST EXAMINATION 江苏省人民医院呼吸科 齐栩 范围范围：颈部以下，腹部以上颈部以下，腹部以上 检查内容检查内容：胸廓胸廓(thoracic cage)12个胸椎、个胸椎、12对肋骨、锁骨、胸骨对肋骨、锁骨、胸骨 胸部胸部 胸廓外形、胸壁、乳房、胸廓外形、胸壁、乳房、支气管、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结肺、胸膜、心脏、淋巴结等。等。第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 一一、骨骼标志骨骼标志 胸骨上切迹：胸骨柄上方胸骨上切迹：胸骨柄上方。气管位于其正中气管位于其正中 胸骨柄：胸骨上端胸骨柄：胸骨上端，六角形六角形，上部两侧与锁骨连接上部两侧与锁骨连接，下联胸下联胸骨体；骨体；胸骨角：胸骨角：标志标志 与第二前肋骨连接与第二前肋骨连接，为为 计数肋骨顺序标志；计数肋骨顺序标志；气管分叉气管分叉 心房上缘心房上缘 上下纵隔交接部上下纵隔交接部 第五胸椎水平第五胸椎水平 剑突：胸骨体下端的突出部分剑突：胸骨体下端的突出部分，三角三角形形，正常大小变异正常大小变异。腹上角：胸骨下角腹上角：胸骨下角，左右肋弓会合而左右肋弓会合而成成，正常正常70110度度，瘦长者角度小瘦长者角度小，矮胖者角度大矮胖者角度大。其后为肝左叶其后为肝左叶、胃及胃及胰腺；胰腺；肋骨：肋骨：12对对，前后连接前后连接，肋软骨肋软骨，17，810（肋弓肋弓），11和和12（浮浮肋肋）；脊柱棘突：后正中线的标志脊柱棘突：后正中线的标志。第第7颈椎颈椎棘突；棘突；肩胛骨：肩胛冈及其肩峰端突出肩胛骨：肩胛冈及其肩峰端突出。位位于后胸壁于后胸壁28肋间肋间。直立位两上肢自然直立位两上肢自然下垂时下垂时，肩胛下角平第肩胛下角平第7肋间隙或第肋间隙或第8胸椎；胸椎；肋脊角：第肋脊角：第12肋骨与脊柱的夹角肋骨与脊柱的夹角，其其前为肾脏和输尿管的位置前为肾脏和输尿管的位置。二二、垂直线标志垂直线标志 前正中线：胸骨中线前正中线：胸骨中线，胸骨正中；胸骨正中；锁骨中线：肩峰端锁骨中线：肩峰端，胸骨端；胸骨端；胸骨旁线：胸骨线和锁骨中线之间；胸骨旁线：胸骨线和锁骨中线之间；腋前线：通过腋窝前皱襞；腋前线：通过腋窝前皱襞；腋后线：通过腋窝后皱襞；腋后线：通过腋窝后皱襞；腋中线：通过腋窝顶端；腋中线：通过腋窝顶端；后正中线：脊柱中线后正中线：脊柱中线，通过椎骨棘突通过椎骨棘突。三三、自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域 腋窝：上臂内侧与胸壁相连的凹陷部；腋窝：上臂内侧与胸壁相连的凹陷部；胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部，气管位置；气管位置；锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部，两肺上叶肺尖上部位置；两肺上叶肺尖上部位置；锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部，两肺上叶肺尖下部位置；两肺上叶肺尖下部位置；肋间隙肋间隙intercostal space 两个肋骨之间的空隙两个肋骨之间的空隙，横坐横坐标标。肩胛上区：肩胛冈上方肩胛上区：肩胛冈上方，相当于两肺上叶肺尖下部位置；相当于两肺上叶肺尖下部位置；肩胛下区：肩胛下角连线与肩胛下区：肩胛下角连线与12胸椎水平线之间；胸椎水平线之间；肩胛间区：两肩胛骨内缘之间肩胛间区：两肩胛骨内缘之间。3、区域 肩胛上区肩胛上区 肩胛下区肩胛下区 肩胛间区肩胛间区 小小 结结 一骨一棘带四角一骨一棘带四角 还有三区和五窝还有三区和五窝 外加七条垂直线外加七条垂直线 四、肺和胸膜的界限四、肺和胸膜的界限 气管和支气管树气管和支气管树（Trachea and bronchial Trachea and bronchial tree)tree)气管气管 自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎在平胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。右主支水平处左、右分叉。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而斜。气管粗短而陡直，左主支气管细长而斜。右主支气管又分为右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、支，分别进入右肺的上、中、下中、下3个肺叶；左主支气管又个肺叶；左主支气管又2支，分别支，分别进入左肺的上、下进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。此再分出许多肺泡囊。肺尖：突出于锁骨之上肺尖：突出于锁骨之上，最高点在近最高点在近锁骨的胸骨端锁骨的胸骨端，最高点在锁骨之上约最高点在锁骨之上约3cm，达第一胸椎水平；达第一胸椎水平；肺上界：投影呈上凸弧形肺上界：投影呈上凸弧形，始于胸锁始于胸锁关节关节，向上至第向上至第1胸椎水平胸椎水平，然后向下然后向下至锁骨中至锁骨中1/3与内与内1/3交界处；交界处；肺外侧界：肺外侧界：由肺上界向下延伸而成由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触几乎与侧胸壁的内部表面相接触。肺内侧界：在胸骨后方肺内侧界：在胸骨后方，自胸锁关节处自胸锁关节处下行下行，在胸骨角水平两肺靠近在胸骨角水平两肺靠近，向下向下至第至第4肋软骨水平分开肋软骨水平分开，右侧几乎直线右侧几乎直线向下向下，至第至第6肋软骨水平转向右肋软骨水平转向右。左侧左侧向左达第向左达第4肋骨前端肋骨前端，向下至第向下至第6肋软肋软骨水平再向左骨水平再向左。肺下界：前胸向外下延伸肺下界：前胸向外下延伸，后胸水平后胸水平。前胸部前胸部始于始于第第6肋骨；肋骨；锁骨中线达第锁骨中线达第6肋间隙；肋间隙；腋中线达第腋中线达第8肋间隙；肋间隙；肩胛线位于第肩胛线位于第10肋骨肋骨。叶间肺界：两肺的叶与叶之间由脏层胸膜分开，称为叶间隙。右肺上叶与中叶的叶间隙称为水平裂。始于腋后始于腋后线第线第4肋骨，终于第肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。肋间隙的胸骨右缘。右肺上叶、中叶与下叶的叶间隙称为斜裂 左肺上叶与下叶的叶间隙称为斜裂。均始于后正均始于后正中线第中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋软骨的连肋软骨的连接处。接处。胸膜：覆盖在肺表面为脏层；覆盖在胸胸膜：覆盖在肺表面为脏层；覆盖在胸廓、膈肌及纵隔表面为壁层。负压，廓、膈肌及纵隔表面为壁层。负压，少量液体。少量液体。肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜于肺下界以肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折，下的转折，23个肋间高度，深吸气也个肋间高度，深吸气也不能被肺充满。不能被肺充满。第二节第二节 胸壁胸壁、胸廓与乳房胸廓与乳房 一一、胸壁胸壁 1静脉：正常不可见；充盈或曲张上静脉：正常不可见；充盈或曲张上、下腔静脉梗阻形成的侧支循环下腔静脉梗阻形成的侧支循环。辨别血流辨别血流方向的方法；方向的方法；方法方法 上腔静脉：血流从上上腔静脉：血流从上 下下 下腔静脉：血流从下下腔静脉：血流从下 上上 意义：腔静脉梗阻意义：腔静脉梗阻 2皮下气肿：皮下组织有气体积存，皮下气肿：皮下组织有气体积存，多多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。部位的皮下蔓延。偶为局部产气杆菌感偶为局部产气杆菌感染。触之气体在皮下组织内移动，呈捻染。触之气体在皮下组织内移动，呈捻发或握雪感，加压听诊可闻捻发音；发或握雪感，加压听诊可闻捻发音；3胸壁压痛：外伤、炎症、骨折等；胸壁压痛：外伤、炎症、骨折等；白血病胸骨叩、压痛；白血病胸骨叩、压痛；4肋间隙：凹陷肺不张肋间隙：凹陷肺不张、毁损肺毁损肺、肺纤维化；膨隆气胸肺纤维化；膨隆气胸、胸水胸水、肺气肺气肿肿。二二、胸廓胸廓 正常椭圆形正常椭圆形，两侧基本对称两侧基本对称（胸大肌稍差胸大肌稍差别别），前后左右径比例前后左右径比例1：1.5；1扁平胸：前后左右径比例扁平胸：前后左右径比例 女女 瘦瘦 胖胖 成人成人 儿童儿童 前上前上 后后下下 右上右上 左上左上 (二二)语音震颤语音震颤 (Vocal fremitus,Tactile fremitus)Technique two:Use palmar surface of both hands and places against the patients chest wall，Ask the patient say“yi”.Speech creates vibrations that can be felt on the chest wall.语音震颤的强弱主要取决于语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。壁传导是否良好而定。最强区：肩胛间区及左右胸最强区：肩胛间区及左右胸骨旁第骨旁第1、2肋间隙；肋间隙；最弱区：肺底最弱区：肺底 1语颤减弱：语颤减弱：肺气肿肺气肿含气过多；含气过多；阻塞性肺不张阻塞性肺不张支气管阻塞；支气管阻塞；大大量胸水或气胸；量胸水或气胸；胸膜肥厚；胸膜肥厚；胸壁胸壁皮下气肿皮下气肿。2语颤增强：语颤增强：肺实变肺实变（语颤传导良语颤传导良好好）大叶性肺炎实变期大叶性肺炎实变期、肺梗死；肺梗死；肺空洞肺空洞（共鸣共鸣）空洞性肺结核空洞性肺结核、肺脓肿肺脓肿。胸膜摩擦感：皮革摩擦的感觉。胸膜摩擦感：皮革摩擦的感觉。(一)原理原理:胸膜上有纤维蛋白沉着胸膜上有纤维蛋白沉着.而变粗糙而变粗糙 (二二)特点特点:(1)呼气呼气.吸气均可触到吸气均可触到 (2)腋下部最清楚腋下部最清楚 (3)屏气消失屏气消失 (三三)意义意义:胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等毒症等 三三、叩诊叩诊 叩诊的方法叩诊的方法 1间接叩诊法：常用间接叩诊法：常用 (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 2直接叩诊法：用中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行直接叩诊法：用中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行直接叩诊直接叩诊。叩诊注意点：自上而下叩诊注意点：自上而下、平行肋骨平行肋骨、力量均匀力量均匀、腕关节运动腕关节运动。三、三、Percussion 叩诊的方法叩诊的方法:直接叩诊直接叩诊:中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行直接叩中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行直接叩击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感判断病变情击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感判断病变情况。况。适用于面积大的病变：适用于面积大的病变：胸膜肥厚，大量胸、腹水胸膜肥厚，大量胸、腹水 Place the left middle finger against the interspace（欲叩诊部位）.Indirect Percussion 影响叩诊音的因素：组织厚薄、含气影响叩诊音的因素：组织厚薄、含气多少、胸廓骨骼支架、有无积液。多少、胸廓骨骼支架、有无积液。变浊：肥胖、肌肉发达、乳房周围、变浊：肥胖、肌肉发达、乳房周围、水肿、胸腔积液等；水肿、胸腔积液等；变清（音调变高）：深吸气、肺气肿、变清（音调变高）：深吸气、肺气肿、肺大泡等。肺大泡等。叩诊音的分类：叩诊音的分类：1清音：音调较低清音：音调较低（频率频率100128次次/分分），振动持续时间较长振动持续时间较长，是正常肺部叩诊音是正常肺部叩诊音，表明弹性表明弹性、含气量含气量、密度正常；密度正常；2鼓音：音响较清音强鼓音：音响较清音强，振动时间长振动时间长，叩叩诊含气较多的空腔器官时出现诊含气较多的空腔器官时出现，如正常胃如正常胃泡区泡区。病理上见于肺空洞病理上见于肺空洞、气胸气胸、气腹等；气腹等；3过清音：介于清音和鼓音之间过清音：介于清音和鼓音之间，音音调较清音低调较清音低，音响较清音强音响较清音强，临床上