胸痹心痛短气病脉证并治第九.ppt

1.1.三病概念三病概念 胸痹：胸痹：以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。疼痛为主证。心痛：心痛：以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。痛，以心痛彻背为主要特点。短气：短气：为呼吸短促为呼吸短促，常为胸痹常为胸痹，心痛病兼见的症状心痛病兼见的症状。在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。胸痹、心痛的共同病机为胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦阳微阴弦”2.合篇意义 都属于胸膈间病，病位邻近。都属于胸膈间病，病位邻近。三者之间有一定的联系三者之间有一定的联系 第第1条条 夫脉当取太过不及，夫脉当取太过不及，阳微阴弦阳微阴弦，即，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。其阴弦故也。【词词 解解】太过不及：太过不及：指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。为不及。太过主邪盛，不及主正虚。太过：洪太过：洪、大大、数数、滑滑、弦；弦；不及：细不及：细、小小、迟迟、涩涩、沉沉。阳微阴弦：阳微阴弦：关前为阳关前为阳，关后为阴关后为阴。阳微阳微，指寸脉微；阴指寸脉微；阴弦弦，指尺脉弦指尺脉弦。【提提 要要】本条通过脉象论述胸痹本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机心痛的病因病机。讲讲 解解 1 1临证时应注意脉象的太过与不及临证时应注意脉象的太过与不及 太过者太过者，邪气有余邪气有余 不及者不及者，正气虚弱正气虚弱 提示：注意辨别病人提示：注意辨别病人正气正气和和邪气邪气两个方面两个方面。也是也是“知常达变知常达变”的医学思想的体现的医学思想的体现。医宗 金鉴医宗 金鉴：“脉太过 则病脉太过 则病，不及亦病不及亦病，故故 脉当取太过不及而候病脉当取太过不及而候病。”2 2据脉论理阐述病机据脉论理阐述病机#脉象脉象 寸脉微，尺脉弦寸脉微，尺脉弦#病机病机 阳微上焦阳虚，胸阳不振阳微上焦阳虚，胸阳不振 阴弦下焦阴寒太盛，水饮内停阴弦下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦）（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛 阳微阴弦阳微阴弦 讲讲 解解 3 3病机关键：病机关键：在于胸阳不足在于胸阳不足，既既“所以然者所以然者，责其极虚责其极虚也也。”4 4阳微阳微、阴弦二者缺一不可阴弦二者缺一不可。“今阳虚知在上焦今阳虚知在上焦，所以胸痹所以胸痹、心痛者心痛者，以以其阴弦故也其阴弦故也。”1 1.切脉当辨切脉当辨“太过不及太过不及”，此诊脉之要诀此诊脉之要诀。2 2.“阳微阴弦阳微阴弦”突出反应了正气突出反应了正气、邪气在胸邪气在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用痹心痛发病过程中所处的地位和作用。【辨治要领与思路辨治要领与思路】胸痹证治胸痹证治 典型证典型证-栝蒌薤白白酒汤栝蒌薤白白酒汤 重证重证栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤 实证实证枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤 虚证虚证人参汤人参汤 轻证轻证茯苓杏仁甘草汤茯苓杏仁甘草汤 桔枳姜汤桔枳姜汤 急证急证薏苡附子汤薏苡附子汤 【原文原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。平人无寒热，短气不足以息者，实也。(2)【释义】“平人平人”谓平常貌似无病之人。谓平常貌似无病之人。正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液代谢正常，不会产生痰瘀等有害物质有害物质。代谢正常，不会产生痰瘀等有害物质有害物质。失常：机体阳气不足，水液布化失司所致。失常：机体阳气不足，水液布化失司所致。上条强调正虚，本条强调邪实。上条强调正虚，本条强调邪实。本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之时，病人或以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。时，病人或以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。1主证主证 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。(3)栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚栝蒌实一枚(捣捣)薤白半升白酒七升薤白半升白酒七升 上三味，同煮，取二升，分温再服。上三味，同煮，取二升，分温再服。二、证二、证 治治Syndrome and Treatment 1主症：主症：胸背痛背为胸之腑胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸中邪浊闭塞胸中，前后之气不通前后之气不通 胸背痛胸背痛，短气短气辨证关键阳虚邪闭辨证关键阳虚邪闭 喘息喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利气道不利 2脉象：脉象：寸口脉沉而迟寸口脉沉而迟胸阳不振阳微胸阳不振阳微 关上小紧数关上小紧数中焦停饮中焦停饮，阴寒内盛阴弦阴寒内盛阴弦 3 3治法：治法：通阳宣痹通阳宣痹，豁痰利气豁痰利气 讲讲 解解 4方药：方药：栝楼薤白白酒汤栝楼薤白白酒汤 栝楼实开胸通窍栝楼实开胸通窍，荡涤痰浊荡涤痰浊 薤白辛温通阳薤白辛温通阳，豁痰下气豁痰下气 以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。迟数之脉并见迟数之脉并见，一者一者，数字误数字误，二者二者，作急疾讲作急疾讲。医宗金鉴医宗金鉴 白酒白酒（亦做溶媒亦做溶媒）温通酸收温通酸收，降浊收敛降浊收敛【辨治要领与思路辨治要领与思路】本条胸痹病属胸阳不振，阴邪阻滞所致。本条胸痹病属胸阳不振，阴邪阻滞所致。故其临床的主症为故其临床的主症为“喘息咳唾，胸背痛，短气喘息咳唾，胸背痛，短气”。尤其是尤其是“胸背痛，短气胸背痛，短气”是辨证的关键。是辨证的关键。栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。【临床应用临床应用】主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间神经痛、胸部软组织损伤、非化脓性肋软骨炎神经痛、胸部软组织损伤、非化脓性肋软骨炎等。还可辨证治疗胸胁等疾患。等。还可辨证治疗胸胁等疾患。加减：临床应用该方可加入丹参、川芎等加减：临床应用该方可加入丹参、川芎等活血化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。活血化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。【医案举例医案举例】病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌瓜蒌15克，薤白克，薤白9克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。（曹颖甫（曹颖甫.曹氏伤寒金匮发微合刊曹氏伤寒金匮发微合刊.上海：上海科学上海：上海科学技术出版社，技术出版社，1959，77）【现代研究现代研究】据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与薤抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与薤白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜蒌的作用。白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜蒌的作用。但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。研究结果认为，耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。研究结果认为，瓜蒌薤白汤的组方是合理的（贝伟剑，等瓜蒌薤白汤的组方是合理的（贝伟剑，等.瓜蒌薤白汤的药瓜蒌薤白汤的药理作用理作用.中国医药学报，中国医药学报，1989；（；（5）：）：21）第第4条条论述痰饮壅盛的胸痹证治论述痰饮壅盛的胸痹证治 胸痹不得卧，心痛彻背者，胸痹不得卧，心痛彻背者，栝栝蒌薤白半夏汤蒌薤白半夏汤主之。主之。栝蒌薤白半夏汤方栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实一枚栝蒌实一枚 薤白三两薤白三两 半夏半斤半夏半斤 白酒一斗白酒一斗 右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服 讲讲 解解 1如何判断为痰饮壅盛如何判断为痰饮壅盛？“胸痹胸痹”主证中主证中，喘息咳唾之证应较上条为重喘息咳唾之证应较上条为重。以方测证：此方中加入化痰散结的半夏以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳而通阳 宣痹的薤白从宣痹的薤白从8 8两减为两减为3 3两两。2主症主症:胸痹不得卧胸痹不得卧，心痛彻背心痛彻背 痰饮壅塞痰饮壅塞，脉络不通脉络不通 胸痹而不得平卧胸痹而不得平卧，较上条较上条“喘息咳唾喘息咳唾”为重；为重；心胸痛牵彻后背亦痛心胸痛牵彻后背亦痛，较上条较上条“胸背痛胸背痛”为剧为剧。3 3治法治法:豁痰下气豁痰下气，通阳散结通阳散结，降逆逐饮降逆逐饮 4方药方药:栝楼薤白半夏汤栝楼薤白半夏汤 本条胸痹病的主症是喘息不能平卧本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心心痛彻背痛彻背，据方论证据方论证，当有苔腻等症状当有苔腻等症状。本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗白酒用至一斗，从从一般日二服改至三服一般日二服改至三服。【辨治要领与思路辨治要领与思路】【临床应用临床应用】栝蒌薤白半夏汤为主方，适当加味，常用栝蒌薤白半夏汤为主方，适当加味，常用于治疗痰浊阻痹心胸所致的心病。于治疗痰浊阻痹心胸所致的心病。有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有的用于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。的用于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。【医案举例】陈某，男，陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便三日未解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不大便三日未解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则痛。通则痛。金匮金匮曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意：瓜蒌实之。”治从其意：瓜蒌实9克，薤白头克，薤白头6克，桃仁克，桃仁9克，红花克，红花6克，丹参克，丹参15克，广郁金克，广郁金9克，制香附克，制香附9克，制半夏克，制半夏9克，茯苓克，茯苓12克，橘红克，橘红6克，全当归克，全当归9克，生山楂克，生山楂12克。本例痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加克。本例痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳散结，豁痰化瘀，服味，通阳散结，豁痰化瘀，服15剂，症状消失。心电图提示急性前壁心剂，症状消失。心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治，共住院肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治，共住院25天，未用西药。天，未用西药。（严世芸，等（严世芸，等.张伯臾医案张伯臾医案.上海：上海科学技术出版社，上海：上海科学技术出版社，1979，33）第第 5 条条虚实异治虚实异治 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方：枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚(捣捣)上五味上五味，以水五升以水五升，先煮枳实厚朴先煮枳实厚朴，取二升取二升，去滓去滓，内诸药内诸药，煮数沸煮数沸，分温三服分温三服。人参汤方：人参甘草干姜白术各人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温