胸肺部(修改稿).ppt

物理诊断学物理诊断学 第五章第五章 胸部及肺检查胸部及肺检查 临床技能中心临床技能中心 赖雁赖雁 胸部范围胸部范围 胸部指颈部以下和腹部以上的区域胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓组成胸廓组成 胸廓有胸骨胸廓有胸骨、肋骨肋骨、胸椎及锁骨组成胸椎及锁骨组成。胸部检查内容胸部检查内容 胸部检查的内容包括胸廓外形胸部检查的内容包括胸廓外形、胸壁胸壁、乳房乳房、胸壁血管胸壁血管、纵隔纵隔、支气管支气管、肺肺、胸膜胸膜、心脏和淋巴结等心脏和淋巴结等。方法方法、要求要求、顺序和目的顺序和目的 前前 言言 一一、骨骼标志骨骼标志 胸骨上切迹胸骨上切迹（suprasternal notch）位于胸骨柄上方位于胸骨柄上方。正常情正常情况下气管位于切迹正中况下气管位于切迹正中。胸骨柄胸骨柄(manubrium sterni)胸骨上端略呈六角形的骨块胸骨上端略呈六角形的骨块，其上其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下部与胸骨体相连接下部与胸骨体相连接。第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 骨骼标志骨骼标志(一一)胸骨角（胸骨角（sternal angle）又称又称Louis角，为胸骨柄与胸角，为胸骨柄与胸骨体连接处向前突起形成，骨体连接处向前突起形成，两侧与第两侧与第2肋骨相连（前胸肋骨相连（前胸计数肋骨和肋间隙）它还平计数肋骨和肋间隙）它还平对气管分叉、心房上缘、上对气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及第下纵隔交界及第5胸椎水平。胸椎水平。腹上角腹上角 又名胸骨下角又名胸骨下角（infrasternal angle）为左为左右肋弓在胸骨下端会合处所右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，正常为形成的夹角，正常为70110 其后为肝左叶、胃、胰其后为肝左叶、胃、胰 一一、骨骼标志骨骼标志 剑突剑突 (Xiphoid)胸骨体下端的突出部分，呈三角形。胸骨体下端的突出部分，呈三角形。肋骨肋骨(rib)和肋间隙和肋间隙(intercostal space)肋骨共肋骨共12对，肋间隙为两对，肋间隙为两个肋骨之间的空隙，第一肋下面的间隙为第一肋间隙，其余以此类推。个肋骨之间的空隙，第一肋下面的间隙为第一肋间隙，其余以此类推。肩胛骨肩胛骨(scapula)和肩胛下角和肩胛下角 肩胛骨位于后胸壁第肩胛骨位于后胸壁第28肋骨之间，其肋骨之间，其最下端称肩胛下角，直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于第最下端称肩胛下角，直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于第7肋肋间隙或相当于第胸椎水平。可作为后胸部计数肋骨的标志间隙或相当于第胸椎水平。可作为后胸部计数肋骨的标志 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 骨骼标志骨骼标志(二二)脊柱棘突脊柱棘突（spinous process）是背部后正中线的标志。第是背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出，为计颈椎棘突最为突出，为计数胸椎的标志。数胸椎的标志。肋脊角肋脊角(costospinal angle)在在背部由第背部由第12肋与脊柱构成的肋与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管上夹角。其前为肾和输尿管上端区域。端区域。二二、胸部体表垂直线标志胸部体表垂直线标志 前正中线前正中线 anterior midline通过胸骨中央的垂直线。通过胸骨中央的垂直线。锁骨中线锁骨中线 midclavicular line通过锁骨肩峰端与胸骨端中点的垂直线。通过锁骨肩峰端与胸骨端中点的垂直线。胸骨线胸骨线 sternal line沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线胸骨旁线 parasternal line为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 垂直线标志垂直线标志 二二、胸部体表垂直线标志胸部体表垂直线标志 腋前线腋前线 AAL；anterior axillary line通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋后线腋后线PAL，posterior axillary line 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋中线腋中线MAL;midaxillary line 自腋窝顶部于腋前线和腋后线之间的向下垂直线。自腋窝顶部于腋前线和腋后线之间的向下垂直线。第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 垂直线标志垂直线标志 肩胛线肩胛线 scapular line为双为双臂下垂时通过肩臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平胛下角与脊柱平行的垂直线。行的垂直线。后正中线后正中线 posterior midline通过椎骨棘突或通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行沿脊柱正中下行的垂直线。的垂直线。三三、胸部的自然陷窝和解剖学区域胸部的自然陷窝和解剖学区域 腋窝腋窝 axillary fossa上肢内侧和胸壁间构成的凹陷上肢内侧和胸壁间构成的凹陷。胸骨上窝胸骨上窝 suprasternal fossa胸骨柄上方的凹陷胸骨柄上方的凹陷，正常气管正常气管位于其后位于其后。锁骨上窝锁骨上窝 supraclavicular fossa锁骨上方凹陷部锁骨上方凹陷部，相当于两相当于两肺上叶肺尖的上部肺上叶肺尖的上部。锁骨下窝锁骨下窝 infrascapular fossa锁骨下方凹陷部锁骨下方凹陷部，相当于两相当于两肺上叶肺尖的下部肺上叶肺尖的下部，下界为第下界为第3肋骨下缘肋骨下缘。肩胛上区肩胛上区 supraclavicular region背部肩胛冈以上的区域背部肩胛冈以上的区域，相当于上肺尖的下部相当于上肺尖的下部。肩胛下区肩胛下区 infraclavicular region为两肩胛下角连线与第为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线两者之间的区域胸椎水平线两者之间的区域，由后正中线分为左右两部由后正中线分为左右两部。肩胛间区肩胛间区 interclavicular region背部两肩胛骨内侧区域，背部两肩胛骨内侧区域，后正中线将其分为左右两部。后正中线将其分为左右两部。总结-一椎二角三区四窝九线 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志 自然陷窝和解剖学区域自然陷窝和解剖学区域 一一、胸壁胸壁 除了观察营养状态除了观察营养状态、皮肤皮肤、皮下脂肪皮下脂肪、肌肉肌肉、淋巴结外淋巴结外，还应还应注意以下几个方面：注意以下几个方面：静脉静脉 vein正常人胸壁无明显静脉可见正常人胸壁无明显静脉可见，当上腔和下腔静脉受阻当上腔和下腔静脉受阻、侧支循环形成后侧支循环形成后，胸壁静脉可充盈或曲张胸壁静脉可充盈或曲张。可根据血流方向区可根据血流方向区分是上腔或下腔静脉阻塞分是上腔或下腔静脉阻塞，血流自上而下为上腔静脉阻塞；自血流自上而下为上腔静脉阻塞；自下而上为下腔静脉阻塞下而上为下腔静脉阻塞。皮下气肿皮下气肿 subcutaneous emphysema及气体积存于皮下及气体积存于皮下。胸胸部皮下气肿是由肺部皮下气肿是由肺、气管或胸膜损伤后气管或胸膜损伤后，气体逸出存积于皮下气体逸出存积于皮下所致所致。另外另外，偶见于产气杆菌感染偶见于产气杆菌感染。(检查方法：用手按压时有握雪感或捻发感检查方法：用手按压时有握雪感或捻发感，用听诊器按用听诊器按压气肿部位压气肿部位，可听到皮下气肿捻发音可听到皮下气肿捻发音。)胸壁压痛胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛正常情况下胸壁无压痛，肋间神经炎肋间神经炎、肋软骨炎肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折时胸壁软组织炎及肋骨骨折时，胸壁局部有压痛胸壁局部有压痛。胸骨压痛胸骨压痛，叩叩击痛是白血病的重要体征击痛是白血病的重要体征。肋间隙肋间隙 intercostal space注意有无回缩和膨隆注意有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞；肋间隙膨隆提示大量胸腔积液回缩提示呼吸道阻塞；肋间隙膨隆提示大量胸腔积液、张力性张力性气胸气胸、严重肺气肿严重肺气肿。第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 胸胸 壁壁 二二、胸廓胸廓 正常胸廓两侧大致对称正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形呈椭圆形,前后径与横径之比约为前后径与横径之比约为1：1.5。小小儿和老年人则前后径略小于或等于横径儿和老年人则前后径略小于或等于横径。扁平胸扁平胸（flat chest）胸廓呈扁平形胸廓呈扁平形，前后径前后径横径横径，呈圆筒状呈圆筒状，肋骨变平肋骨变平，肋间隙增宽饱满肋间隙增宽饱满。见于肺气肿见于肺气肿，也可见于老年人和矮胖也可见于老年人和矮胖体型者体型者。佝偻病胸佝偻病胸 rachitic chest多见于儿童多见于儿童，系佝偻病所致系佝偻病所致。胸廓改变胸廓改变表现为：表现为：1)佝偻病串珠（佝偻病串珠（rachitic rosary）沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠样界处隆起，形成串珠样 2)肋膈沟（肋膈沟（Harrison groove）。）。胸部前下肋骨外翻，沿膈附着胸部前下肋骨外翻，沿膈附着的部位胸壁向内凹陷，形成一沟的部位胸壁向内凹陷，形成一沟 3)漏斗胸漏斗胸（funnel chest）胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗 4)鸡胸（鸡胸（pigeon chest）称为胸廓前后径略长于横径，胸骨下端称为胸廓前后径略长于横径，胸骨下端明显前突，前侧肋骨凹陷明显前突，前侧肋骨凹陷 第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 胸胸 廓廓 二二、胸廓胸廓 thorax 胸廓一侧变形或局部隆起胸廓一侧变形或局部隆起 1)一侧膨隆鉴于患侧大量胸腔积液一侧膨隆鉴于患侧大量胸腔积液、气胸或一侧严重气胸或一侧严重代偿性肺气肿等代偿性肺气肿等。2)一侧平坦或下陷见于肺不张一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化肺纤维化、广泛胸膜广泛胸膜粘连等粘连等。3)局部隆起见于心脏明显增大局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液心包大量积液、肋骨肋骨骨折等骨折等。胸廓畸形胸廓畸形 thoracic deformity可有脊柱前凸、后凸、侧可有脊柱前凸、后凸、侧凸等，胸廓两侧不对称，胸腔内器官与体表标志关系发凸等，胸廓两侧不对称，胸腔内器官与体表标志关系发生改变。严重者可引起呼吸、循环功能障碍，见于脊柱生改变。严重者可引起呼吸、循环功能障碍，见于脊柱结核、佝偻病或长期姿势不正等。结核、佝偻病或长期姿势不正等。第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 胸胸 廓廓 三三、乳房乳房（breast）正常儿童及男子正常儿童及男子 乳房不明显乳房不明显，其乳头一般其乳头一般位于锁骨中线第位于锁骨中线第4肋间肋间。女性女性 至青春期以后乳房逐渐增大呈半球形至青春期以后乳房逐渐增大呈半球形，位于胸壁两侧对称部位位于胸壁两侧对称部位。注意事项：注意事项：先视诊先视诊，后触诊后触诊 先查乳房先查乳房，后查淋巴结后查淋巴结，手法规范手法规范，避免漏诊避免漏诊。第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 乳乳 房房 三三、乳房乳房（breast）对称性对称性 正常时双侧对称正常时双侧对称，一侧乳房明显增大见于先天畸形一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形囊肿形成成、炎症或肿瘤等；一侧明显缩小多见于发育不良炎症或肿瘤等；一侧明显缩小多见于发育不良。表观情况表观情况 乳房皮肤发红提示乳房皮肤发红提示 局部炎症或乳癌所致的癌性淋巴管炎局部炎症或乳癌所致的癌性淋巴管炎。炎症与肿瘤的区别炎症与肿瘤的区别 皮肤颜色皮肤颜色（后者深红后者深红）及是否伴有热痛及是否伴有热痛。桔皮征桔皮征 由于癌细胞机械阻塞皮肤淋巴管导致淋巴水肿而至毛囊由于癌细胞机械阻塞皮肤淋巴管导致淋巴水肿而至毛囊及毛囊孔明显下陷及毛囊孔明显下陷，外观形似桔皮外观形似桔皮，是乳腺癌的一个重要体征是乳腺癌的一个重要体征。第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 乳乳 房（视房（视 诊）诊）乳头乳头 nipple乳头的位置乳头的位置、大小大小、对称性及各种分对称性及各种分泌物泌物。出血常见于导管内良性乳突状瘤出血常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于亦见于