胸腰段脊柱骨折.ppt

胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折 内固定范围的选择内固定范围的选择 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 王雪鹏王雪鹏 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 胸腰段脊柱骨折胸腰段脊柱骨折 胸腰段是脊柱损伤最常见部位胸腰段是脊柱损伤最常见部位 大部分胸腰椎损伤发生在大部分胸腰椎损伤发生在T11T11-L1L1（L2L2）（52%52%）其次为其次为L1L1-L5L5（32%32%）和）和T1T1-T10T10（16%16%）杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 解剖要点解剖要点 Denis三柱理论三柱理论 前柱前柱 椎体的前椎体的前2/32/3 纤维环的前半部分纤维环的前半部分 前纵韧带前纵韧带 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 解剖要点解剖要点 中柱中柱 椎体的后椎体的后2/32/3 纤维环的后半部分纤维环的后半部分 后纵韧带后纵韧带 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 解剖要点解剖要点 后柱后柱 后关节囊、黄韧带后关节囊、黄韧带 脊椎的附件脊椎的附件 关节突与棘上、棘间韧带关节突与棘上、棘间韧带 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 损伤机制损伤机制 轴向压缩轴向压缩 屈曲屈曲/牵拉牵拉 过伸过伸 旋转旋转 剪切剪切 Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类（McAfee分型）分型）单纯性楔形压缩性骨折单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆破型骨折稳定性爆破型骨折 不稳定性爆破型骨折不稳定性爆破型骨折 ChanceChance骨折骨折 屈曲屈曲-牵拉型损伤牵拉型损伤 脊柱骨折脊柱骨折-脱位脱位 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类 McAfee分型分型 Denis分型分型 AO/Magerl分型分型 Ferguson&Allen分型分型 Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score(TLICS)Load-sharing Classification Aebi M.Classification of thoracolumbar fractures and dislocations.Eur Spine J 2010;19 Suppl 1:S2-7.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 Denis分型分型 轻度损伤：棘突和横突骨折，椎弓峡轻度损伤：棘突和横突骨折，椎弓峡部和关节面骨折部和关节面骨折 严重损伤：严重损伤：1 1、压缩型骨折、压缩型骨折 2 2、爆裂型骨折、爆裂型骨折 3 3、屈曲、屈曲/牵张型骨折牵张型骨折 4 4、骨折脱位、骨折脱位 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 Denis分型分型 1 1、压缩型骨折、压缩型骨折 A型：累及双终板型：累及双终板 B型：仅累及上终板型：仅累及上终板 C型：仅累及下终板型：仅累及下终板 D型：前皮质弯曲，型：前皮质弯曲，终板未受损终板未受损 雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 Denis分型分型 2 2、爆裂型骨折、爆裂型骨折 A型：累及双终板型：累及双终板 B型：上终板骨折型：上终板骨折 C型：下终板骨折型：下终板骨折 D型：合并旋转型：合并旋转 E型：合并侧方移位或屈曲型：合并侧方移位或屈曲 雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 Denis分型分型 3 3、屈曲、屈曲/牵张型骨折牵张型骨折 A型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面 B型：贯穿一个韧带和间型：贯穿一个韧带和间盘平面盘平面 C型：贯穿椎体伴有中柱型：贯穿椎体伴有中柱的两个平面损伤的两个平面损伤 D型：贯穿韧带和间盘伴型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤有中柱的两个平面损伤 雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 Denis分型分型 4 4、骨折脱位、骨折脱位 A型：贯穿一个椎体平面型：贯穿一个椎体平面 B型：贯穿一个韧带和间型：贯穿一个韧带和间盘平面盘平面 C型：贯穿韧带和间盘伴型：贯穿韧带和间盘伴有中柱的两个平面损伤有中柱的两个平面损伤 雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 AO分型分型 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 AO分型分型 Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 AO分型分型 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 AO分型分型 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries.Eur Spine J.1994;3:184201.AO分型分型 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 临床表现与诊断临床表现与诊断 严重外伤史严重外伤史 局部疼痛、站立及翻身困难局部疼痛、站立及翻身困难 须详细询问病史须详细询问病史 注意多发伤注意多发伤 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 临床表现与诊断临床表现与诊断 临床查体必须仔细与全面临床查体必须仔细与全面（感觉与运动障碍）（感觉与运动障碍）影像学检查影像学检查 X线摄片线摄片 CT MRI 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 急救搬运急救搬运 担架、木板、门板担架、木板、门板 搬运方式搬运方式 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 治疗原则治疗原则 严重多发伤应积极抢救严重多发伤应积极抢救 非手术治疗非手术治疗 卧硬板床休息卧硬板床休息 石膏或支具外固定石膏或支具外固定 药物治疗药物治疗 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 治疗原则治疗原则 手术治疗手术治疗 椎管探查及减压椎管探查及减压 植骨融合植骨融合 内固定内固定 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 脊髓损伤脊髓损伤 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 脊髓损伤并发症脊髓损伤并发症 呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭与呼吸道感染 气管切开指征气管切开指征 上颈椎损伤上颈椎损伤 出现呼吸衰竭出现呼吸衰竭 呼吸道感染痰液不易咳出者呼吸道感染痰液不易咳出者 已有窒息者已有窒息者 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 脊髓损伤并发症脊髓损伤并发症 泌尿生殖道的感染和结石泌尿生殖道的感染和结石 伤后伤后2 2-3 3周导尿管定期开放，其余周导尿管定期开放，其余时间关闭，避免膀胱肌挛缩时间关闭，避免膀胱肌挛缩 教会患者自行定时插导尿管教会患者自行定时插导尿管 永久性耻骨上膀胱造瘘术永久性耻骨上膀胱造瘘术 人工体神经人工体神经-内脏神经反射弧内脏神经反射弧 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 脊髓损伤并发症脊髓损伤并发症 褥疮褥疮 1 1度度 皮肤发红，周围水肿皮肤发红，周围水肿 2 2度度 皮肤出现水疱，色泽紫黑，有皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死浅层皮肤坏死 3 3度度 皮肤全层坏死皮肤全层坏死 4 4度度 坏死范围深达韧带与骨骼坏死范围深达韧带与骨骼 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 脊髓损伤并发症脊髓损伤并发症 体温失调体温失调 将患者安置在空调房内将患者安置在空调房内 物理降温物理降温 药物疗法，输液和冬眠药物药物疗法，输液和冬眠药物 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 甲强龙的使用问题甲强龙的使用问题 损伤时间损伤时间(h)(h)剂量剂量mg/(kg*h)mg/(kg*h)持续时间持续时间(h)(h)3 3 5.45.4 2424 3 3-8 8 5.45.4 4848 8 8 不处理不处理 不处理不处理 雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 急性脊髓损伤的最佳手术时机急性脊髓损伤的最佳手术时机 急诊手术的最佳时机尚不明确急诊手术的最佳时机尚不明确 早期早期72h（“（“72h时间窗”）减压手术不一时间窗”）减压手术不一定会明显地促进神经功能恢复定会明显地促进神经功能恢复 更早更早12h减压手术也是安全可靠的减压手术也是安全可靠的 La RosaLa Rosa等进行一项荟萃分析，纳入等进行一项荟萃分析，纳入16871687病例，分为早病例，分为早期减压组（期减压组（24 h 24 h）、延迟减压组（）、延迟减压组（24 h24 h ）和保守治）和保守治疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳疗组。经统计，早期减压组对神经功能恢复更有利，排除纳入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。入病例不均一性，作者也认为早期手术是最佳选择。La Rosa G,Conti A,Cardali S,et al.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients?Appraisal of the literature using a meta-analytical approach.Spinal Cord 2004;42:50312.雷伟，孙宏慧主译Orthopaedic Surgery Essentials:Spine西安：第四军医大学出版社，2007 杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 手术指证手术指证 绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊绝对适应症：下肢不全瘫、进展性神经损伤，脊髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（髓压缩，骨折脱位，严重后凸畸形（3030），），以韧带损伤为主；以韧带损伤为主；相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，相对适应症：单纯骨性病变，为早期功能锻炼，为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方为避免继发脊柱畸形，并发胸廓或大脑损伤，为方便截瘫患者护理。便截瘫患者护理。Norbert Boos,Max Aebi.Spinal Disorders:Fundamentals of Diagnosis and Treatment.Springer-Verlag Berlin Heidelberg,2008.杭州市第一人民医院骨科杭州市第一人民医院骨科 经前路固定经前路固定 OROR 经后路固定经后路固定？节段性固定节段性固定 OROR 非节段性固定非节段性固定？长节段性固定长节段性固定 OROR 短节段性固定短节段性固定？单节段固定是否可靠单