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胸肺部体格检查胸肺部体格检查 拜城县人民医院内一科 刘兴茂 一、视一、视 诊诊（一）呼吸运动（一）呼吸运动 健康人呼吸运动稳定而有节律健康人呼吸运动稳定而有节律中枢神经和神中枢神经和神经反射经反射的调节来实现。的调节来实现。高碳酸血症高碳酸血症 低氧血症低氧血症 代酸代酸 肺牵张反射肺牵张反射 意识等可使呼吸运动变化。意识等可使呼吸运动变化。正常的呼吸运动正常的呼吸运动 呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的。弛来完成的。腹式呼吸：腹式呼吸：男性和儿童以膈运动为主男性和儿童以膈运动为主 胸式呼吸：胸式呼吸：女性以肋间肌运动为主女性以肋间肌运动为主 异常的呼吸运动异常的呼吸运动 腹式呼吸减弱：腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤及妊娠晚期。瘤及妊娠晚期。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肺和胸膜病变肺和胸膜病变 两侧胸式呼吸减弱：两侧胸式呼吸减弱：肺气肿肺气肿 一侧胸式呼吸减弱：一侧胸式呼吸减弱：气胸气胸 胸液胸液 呼吸困难的类型呼吸困难的类型 吸气性呼吸困难：三凹征。吸气性呼吸困难：三凹征。呼气性呼吸困难：支哮、肺气肿。呼气性呼吸困难：支哮、肺气肿。混合性呼吸困难：广泛性肺部病变。混合性呼吸困难：广泛性肺部病变。呼吸困难的体位呼吸困难的体位 呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状 Litten现象（膈波影）现象（膈波影）显示膈肌移动的一种现象显示膈肌移动的一种现象 光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第肋间向第10肋间移动；呼气时该阴影自下而肋间移动；呼气时该阴影自下而上回归原位上回归原位 正常膈肌移动范围为正常膈肌移动范围为6cm，临床意义与肺下，临床意义与肺下界移动度相同。界移动度相同。（二）呼吸频率（二）呼吸频率 正常：正常：1220次次/分分 呼吸过速呼吸过速：R24次次/分分 发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰 正常人运动、劳动、紧张、激动后正常人运动、劳动、紧张、激动后 呼吸过缓呼吸过缓：R12次次/分分 麻醉后、镇静剂过量、肺脑、颅高麻醉后、镇静剂过量、肺脑、颅高压等。压等。呼吸深度的变化呼吸深度的变化 呼吸频率的改变呼吸频率的改变 呼吸深度的变化呼吸深度的变化 呼吸浅快呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖。肺部疾病呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜积液、气胸等。如肺炎、胸膜积液、气胸等。呼吸深快：呼吸深快：剧烈运动、激动、紧张、癔病等。剧烈运动、激动、紧张、癔病等。呼吸深慢：呼吸深慢：酮症、尿毒症（酮症、尿毒症（Kussmaul呼吸）呼吸）（1）生理：剧烈运动，情绪紧张）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如）病理：严重代酸，如DKA、尿毒症、尿毒症 库斯莫尔（库斯莫尔（Kussmaul）呼吸）呼吸 （三）呼吸节律（三）呼吸节律（rhythm）正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。呼是均匀而整齐的。呼吸，呼吸，呼/吸吸 2：1 常见的呼吸节律改变如下常见的呼吸节律改变如下（三）呼吸节律：均匀而整齐（三）呼吸节律：均匀而整齐 潮式呼吸（潮式呼吸（Cheyne-Stokes）间停呼吸（间停呼吸（Biots）抑制性呼吸抑制性呼吸 叹息样呼吸叹息样呼吸 1.1.特点：特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现停交替出现 2.2.浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停 3.3.机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低 4.4.常见：常见：中枢系统疾病中枢系统疾病,某些中毒某些中毒 潮式呼吸：陈潮式呼吸：陈-施呼吸（施呼吸（Cheyne-stokes）间停呼吸：间停呼吸：Biots呼吸呼吸 特点：特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等每次深度相等 机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低 常见：常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性 叹气样呼吸叹气样呼吸 抑制性呼吸抑制性呼吸 胸部发生剧烈疼痛所致的胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断吸气相突然中断，呼，呼吸运动短暂地突然受到抑制，吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快呼吸较正常浅而快。常见：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折常见：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。及胸部严重外伤等。常见异常呼吸类型的病因和特点常见异常呼吸类型的病因和特点 类型类型 特点特点 病因病因 呼吸停止呼吸停止 呼吸消失呼吸消失 心脏停博心脏停博 biots呼吸呼吸 规则呼吸后出现长周期规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸呼吸停止又开始呼吸 颅内压增高，药物引起颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损害（的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸呼吸 不规则呼吸呈周期性，不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现暂停相交替出现 药物引起的呼吸抑制，药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水损伤（通常于脑皮质水平）平）kussmaul呼吸呼吸 呼吸深快呼吸深快 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 二、触二、触 诊诊（一）胸廓的扩张度（一）胸廓的扩张度 thoracic expansion 胸廓前下部胸廓前下部 前胸廓扩张度：检查者前胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称指尖在正中线两侧对称部位手掌和伸侧手指置部位手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。于前侧胸壁。两手置背部两手置背部 约第十肋水平约第十肋水平 拇指与中线平行拇指与中线平行 后胸廓扩张度后胸廓扩张度 临床意义临床意义(1)一侧胸廓动度受限一侧胸廓动度受限 肺部疾病：肺炎、肺不张、肺结核等。肺部疾病：肺炎、肺不张、肺结核等。胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连 肋骨病变：骨折、炎症、结核、肿瘤肋骨病变：骨折、炎症、结核、肿瘤 胸壁软组织病变：炎症胸壁软组织病变：炎症 膈肌病变：麻痹。膈肌病变：麻痹。临床意义临床意义(2)(2)一侧扩张度增强一侧扩张度增强 ：见于对侧扩张受限。见于对侧扩张受限。(3)(3)两侧胸廓扩张度均减弱：两侧胸廓扩张度均减弱：见于老年人和双肺弥见于老年人和双肺弥漫性病变漫性病变 肺气肿、肺纤维化、呼吸肌无力肺气肿、肺纤维化、呼吸肌无力等。等。(4)(4)两侧胸廓扩张度增强：两侧胸廓扩张度增强：见于膈肌运动障碍，腹见于膈肌运动障碍，腹式呼吸减弱，胸式呼吸代偿增强。式呼吸减弱，胸式呼吸代偿增强。（二）语音震颤（二）语音震颤 检查者发出“检查者发出“yi”时，声波由喉部，沿气管、支气管时，声波由喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手可触及。又称触觉震颤。手可触及。又称触觉震颤。语颤的强弱取决于：语颤的强弱取决于：气管、支气管是否通畅气管、支气管是否通畅 胸壁传导是否良好胸壁传导是否良好 影响因素影响因素 与发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、与发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄、支气管与胸壁之间的密度大小（肺含气量、支气管与胸壁之间的密度大小（肺含气量、肺组织致密度）有关。肺组织致密度）有关。正常成人、男性、消瘦者语颤较强；正常成人、男性、消瘦者语颤较强；儿童、女性、肥胖者语颤较弱。儿童、女性、肥胖者语颤较弱。前胸部语颤前胸部语颤 上部下部上部下部 右上胸部左上胸部右上胸部左上胸部 后胸部语颤后胸部语颤 下部上部下部上部 语音震颤减弱或消失语音震颤减弱或消失 肺泡内含气量过多，如肺气肿肺泡内含气量过多，如肺气肿 支气管阻塞，如阻塞性肺不张支气管阻塞，如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿 语音震颤增强语音震颤增强 肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好：大叶性肺炎实变期、大片肺梗死良好：大叶性肺炎实变期、大片肺梗死 接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等强，如空洞型肺结核、肺脓肿等（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感 pleural friction fremitus 指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜相互指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜相互摩擦，可由手感觉到，称为胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦，可由手感觉到，称为胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦的感觉。摩擦的感觉。三、叩三、叩 诊诊 方法方法 扳指扳指 叩诊锤叩诊锤 错误叩诊方法错误叩诊方法（二）影响叩诊音的因素（二）影响叩诊音的因素 胸壁组织增厚，叩诊变浊。胸壁组织增厚，叩诊变浊。胸壁骨骼支架增大，可有共鸣作用。胸壁骨骼支架增大，可有共鸣作用。胸腔内积液，可影响震动及声音的传播。胸腔内积液，可影响震动及声音的传播。肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。叩诊音。（三）叩诊音的分类（三）叩诊音的分类 清音：清音：良好的持久性，呈中低音调。良好的持久性，呈中低音调。过清音：过清音：音调较低，较深的回响。常见于音调较低，较深的回响。常见于肺气肿肺气肿。鼓音：鼓音：音调较高，强度中等而响亮，常见于音调较高，强度中等而响亮，常见于气胸气胸。浊音：浊音：叩诊音较短，高调而不响亮，见于炎症实变叩诊音较短，高调而不响亮，见于炎症实变时，如时，如肺炎肺炎。实音：实音：叩诊时缺乏共鸣。见于叩诊时缺乏共鸣。见于大量胸腔积液大量胸腔积液（四）正常叩诊音（四）正常叩诊音 1 正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊音：清音清音 前胸前胸 上部较下部稍浊上部较下部稍浊 右肺上叶较左肺上叶稍浊右肺上叶较左肺上叶稍浊 左第左第3、4肋间较右侧稍浊肋间较右侧稍浊 背部叩诊音较前胸部稍浊背部叩诊音较前胸部稍浊 右腋下部稍浊右腋下部稍浊 左腋前线下方呈鼓音左腋前线下方呈鼓音（Traube鼓音区鼓音区）2 肺界的叩诊肺界的叩诊（1）肺上界：）肺上界：肺尖的宽肺尖的宽度正常为度正常为56cm（Kronig峡）峡）肺上界变狭或叩诊浊肺上界变狭或叩诊浊音：肺尖结核浸润、音：肺尖结核浸润、纤维性变及萎缩。纤维性变及萎缩。肺上界变宽叩诊过清肺上界变宽叩诊过清音：肺气肿音：肺气肿（2）肺前界：）肺前界：相当于心脏浊音界相当于心脏浊音界 肺前界扩大：心脏扩肺前界扩大：心脏扩大、心包积液大、心包积液 肺前界缩小：肺气肿肺前界缩小：肺气肿（3）肺下界：）肺下界：锁骨中线第锁骨中线第 6 肋间隙肋间隙 腋中线腋中线 第第 8 肋间隙肋间隙 肩胛线肩胛线 第第10 肋间隙肋间隙 肺下界降低肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂。肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升肺下界上升：肺不张、腹内压升高如鼓肠、腹水、气腹、肺不张、腹内压升高如鼓肠、腹水、气腹、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹。腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹。3 肺下界的移动范围肺下界的移