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胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断 山西大医院心内科山西大医院心内科 杨丽峰杨丽峰 内容内容 病例介绍病例介绍 胸痛的定义胸痛的定义 胸痛的流行病学胸痛的流行病学 胸痛的病因胸痛的病因 胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断 病例的诊治病例的诊治 病历病历介绍介绍 1.青年男性青年男性，26岁岁，主因主因“发作性胸憋痛发作性胸憋痛1天余天余”入院入院。2.既往无高血压既往无高血压、糖尿病病史糖尿病病史，偶有吸烟饮酒偶有吸烟饮酒。3.患者于患者于23日上午日上午9时休息时时休息时无明显诱因无明显诱因出现胸憋痛出现胸憋痛，持续持续10余分钟余分钟，活动后减活动后减轻轻。之后胸憋痛之后胸憋痛持续持续存在存在，伴有气短伴有气短，无头晕无头晕、出汗出汗，无肩背部放射痛无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚查体：神志清楚，自主体位自主体位，查体合作查体合作，血压血压124/70mmHg，双肺呼吸音双肺呼吸音清清？，未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音，心率心率69次次/分分，律齐律齐，各瓣膜区未闻及杂音各瓣膜区未闻及杂音，腹软腹软，无压痛及反跳痛无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肝脾肋下未及，双下肢不肿双下肢不肿。5.辅助检查：心电图辅助检查：心电图（入院时入院时）：窦性心率：窦性心率，心室率心室率60次次/分分，AVL、V1-4导联导联呈呈QS型型。心脏彩超心脏彩超（2016-10-24，门诊门诊）：未见异常：未见异常。初步诊断：广泛前壁心肌梗死初步诊断：广泛前壁心肌梗死（不定期不定期）？发作当天心电图（发作当天心电图（23日）日）门诊检查心电图（门诊检查心电图（24日）日）门诊检查心脏彩超（门诊检查心脏彩超（24日）日）诊断诊断 心肌梗死？心肌病？（应激性心肌病？发病前似有情绪波动）8 胸痛的概念胸痛的概念 胸痛胸痛:颈部与上腹之间的不适或疼痛颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛多数由胸部疾病所致胸痛多数由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起少数为其他疾病引起。疼痛程度与个体的痛阈有关疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致与疾病轻重程度不完全一致。9 胸痛的流行病学资料胸痛的流行病学资料 急性胸痛：急性胸痛：急诊内科最常见的病人群急诊内科最常见的病人群。急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5 52020，在三级医院里占了在三级医院里占了20203030。10 20092009年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示：年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示：胸痛患者占急诊就诊患者的胸痛患者占急诊就诊患者的4 4%ACSACS患者患者-2727.4 4%主动脉夹层主动脉夹层-0 0.1 1%肺栓塞肺栓塞-0 0.2 2%非心源性胸痛非心源性胸痛-6363.5 5%急诊胸痛收住院比例急诊胸痛收住院比例1212.3 3%未收住院的胸痛患者在本次就诊的未收住院的胸痛患者在本次就诊的3030天后随访的无事件率为天后随访的无事件率为7575%，其余其余2525%包括了院外死亡包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况的情况。11 美国研究数据显示美国研究数据显示，因胸痛收入院的患者中因胸痛收入院的患者中，只有只有被诊断为被诊断为,约约的患者最终除外的患者最终除外 或未发现或未发现任何疾病任何疾病。尽管如此尽管如此，仍有仍有的的 患者因症状不典型而从急诊患者因症状不典型而从急诊出院出院，其中其中的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。12 研究提示：研究提示：急诊致命性胸痛疾病：急诊致命性胸痛疾病：ACSACS占绝对多数占绝对多数 胸痛的漏诊胸痛的漏诊、误诊率高误诊率高 13 胸痛的病因胸痛的病因 心心脏疾病脏疾病 血管疾病血管疾病 肺肺脏及纵隔疾脏及纵隔疾病病 消化系统疾病消化系统疾病 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 神经系统疾病神经系统疾病 感染性感染性 心理疾病心理疾病 非心血管源性非心血管源性 心血管源性心血管源性 胸痛病因胸痛病因 14 心血管源性心血管源性 1 1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛稳定性心绞痛，急性冠脉综急性冠脉综合征合征），二尖瓣或主动脉瓣病变二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病心肌炎及心肌病，急性急性心包炎心包炎，肥厚性心肌病肥厚性心肌病，X X综合征等综合征等。2 2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层主动脉夹层，急性肺栓塞急性肺栓塞，肺动脉高压肺动脉高压。15 非心血管源性非心血管源性 1 1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎支气管炎，各种肺炎各种肺炎，胸膜炎胸膜炎，气胸气胸，血胸血胸，胸膜肿瘤胸膜肿瘤，肺癌肺癌，纵隔炎纵隔炎，纵隔气肿纵隔气肿，纵隔肿瘤等纵隔肿瘤等。2 2.消化系统疾病：消化系统疾病：食管反流食管反流，食管炎食管炎，食管癌食管癌，食管裂孔疝食管裂孔疝，消化性溃疡消化性溃疡，胃炎胃炎，胰腺炎胰腺炎，隔下脓肿隔下脓肿，肝脓肿肝脓肿，脾梗死脾梗死，胆结石胆结石，胆囊炎等胆囊炎等。16 3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎肋软骨炎，外伤或劳损外伤或劳损，胸壁肿瘤胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤。4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性感染性 带状疱疹带状疱疹，胸壁软组织炎胸壁软组织炎。6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症惊恐发作或癔症。17 诊断诊断 要要 素素 体格体格 检查检查 详问详问 病史病史 辅助辅助 检查检查 急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛的诊断与鉴别诊断 18 询问病史询问病史 一一、胸痛的特征胸痛的特征 胸痛的部位、放射部位 胸痛的诱发、缓解因素 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的伴随症状 二二、既往史既往史 19 一一、胸痛的特征胸痛的特征 1 1.胸痛的部位：胸痛的部位：不同疾病引起的胸痛不同疾病引起的胸痛，常有一定的部位常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断胸痛部位有助于病因判断。胸壁疾病：常固定于病变部位胸壁疾病：常固定于病变部位，局部多有明显压痛局部多有明显压痛 心绞痛：常在胸骨后或心前区心绞痛：常在胸骨后或心前区 功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方功能性胸痛：局限于心尖区或左乳头下方 20 放射部位：放射部位：与胸痛部位一样与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索：放射部位也是提示胸痛病因的重要线索：心脏缺血性胸痛心脏缺血性胸痛、急性心包炎：向颈部急性心包炎：向颈部、下颌下颌、左臂尺左臂尺侧放射侧放射 主动脉夹层主动脉夹层、急性心肌梗死：向背部放射急性心肌梗死：向背部放射 肝胆肝胆、膈下的病变：向右肩放射膈下的病变：向右肩放射 21 2 2.诱发和缓解因素诱发和缓解因素：心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸休息或硝酸 甘油可缓解甘油可缓解 非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛：食管痉挛：进冷液体诱发或自发食管痉挛：进冷液体诱发或自发，含服硝酸甘油可含服硝酸甘油可部分部分缓解缓解 胸膜炎胸膜炎、心包炎：呼吸心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 22 3 3.胸痛的性质：胸痛的性质：胸痛的性质随疾病而有差异胸痛的性质随疾病而有差异 压迫性压迫性、压榨性压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛闷胀感：支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：支持心包炎刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎胸膜炎、肺栓塞肺栓塞 撕裂样剧痛：主动脉夹层撕裂样剧痛：主动脉夹层 针扎样针扎样、电击样：功能性疼痛电击样：功能性疼痛、肋间神经炎肋间神经炎、带状疱疹带状疱疹 23 4 4.胸痛的时间：胸痛的时间：胸痛可呈阵发性或持续性胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点典型特点 瞬间或瞬间或1515秒之内：神经疼痛秒之内：神经疼痛、食管裂孔疝食管裂孔疝、功能性疼痛功能性疼痛 1 1分钟至分钟至1515分钟：心绞痛分钟：心绞痛 3030分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMIAMI、心包炎心包炎、主动脉夹层主动脉夹层，带状带状疱疹疱疹，肌肉骨骼痛肌肉骨骼痛 24 5 5.胸痛的伴随症状：胸痛的伴随症状：伴苍白伴苍白、大汗大汗、血压下降或休克：见于血压下降或休克：见于AMIAMI、主动脉夹层主动脉夹层、主动主动脉窦瘤破裂或肺栓塞脉窦瘤破裂或肺栓塞 伴咯血：见于肺栓塞伴咯血：见于肺栓塞、支气管肺癌支气管肺癌 伴发热：见于肺炎伴发热：见于肺炎、胸膜炎胸膜炎、心包炎心包炎 伴呼吸困难：提示伴呼吸困难：提示AMIAMI、肺栓塞肺栓塞、大叶性肺炎大叶性肺炎、自发性气胸自发性气胸、纵纵隔气肿隔气肿 伴吞咽困难：见于食道疾病伴吞咽困难：见于食道疾病 伴叹气伴叹气、焦虑或抑郁：提示功能性胸痛焦虑或抑郁：提示功能性胸痛 胸痛伴有特定体位缓解：心胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位平卧位；食管裂孔疝立位 25 二二、既往史：既往史：有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史 其他系统病史其他系统病史 26 胸痛诊断胸痛诊断-既往史既往史 有高龄有高龄、长期高血压长期高血压、高脂血症高脂血症、糖尿病史糖尿病史、吸烟史等吸烟史等高危因素高危因素-心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化伴或不伴动脉粥样硬化、心心导管手术操作史导管手术操作史-急性主动脉综合征急性主动脉综合征 本人或家族成员中有马凡综合征病史本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者梅毒病史患者-主动脉瘤主动脉瘤 近期骨科手术或骨科外伤史近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史长期卧床史-肺动脉栓塞肺动脉栓塞 心梗病情稳定后患者心梗病情稳定后患者、尿毒症患者尿毒症患者-心包炎心包炎 27 要点要点 生命体征：血压生命体征：血压、四肢脉搏四肢脉搏、呼吸呼吸、体温体温 皮肤：湿冷皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张?异常搏动异常搏动?气管位置气管位置?胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起?皮肤改变皮肤改变?触痛压痛触痛压痛?肺部：呼吸音改变肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音胸膜摩擦音 心脏：心界心脏：心界、心音心音、杂音杂音、心包摩擦音心包摩擦音 腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下 、胆囊区胆囊区)?)?下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀?体格检查体格检查 28 X X线胸片线胸片 心电图心电图 实验室检查：实验室检查：血常规血常规 、心肌损伤标志物检测心肌损伤标志物检测、血气分血气分析析、D D-DimerDimer 超声检查：超声检查：心脏及腹部心脏及腹部 大血管大血管CTCT 心脏多层心脏多层CTCT（MCTMCT）冠状动脉造影检查冠状动脉造影检查 辅助检查辅助检查 29 急诊常见胸痛危急重症急诊常见胸痛危急重症 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性主动脉综合征急性主动脉综合征 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄 张力性气胸张力性气胸 胸痛急救流程胸痛急救流程 胸痛的急救流程胸痛的急救流程 病历病历介绍介绍 1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患者于23日上午9时休息时无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。5.辅助检查辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10